دسته: پایان نامه ارشد

منبع تحقیق c (2593)

سرطان معده دومین علت مرگ ناشی از سرطان در جهان می باشد (7). از بروز جهانی کنسر معده ظرف چند دهه ی اخیر، احتمالا تا حدودی به دلیل شناسایی فاکتورهای خطر قطعی نظیر هلیکوباکتر پیلوری و عوامل تغذیه ای کاسته شده است (8). این کاهش در انگلستان از سال ۱۹۷۱ تا ۱۹۷۵ در مردان از 1.14 به 0.84 و در همین زمان در زنان از 1.18 به 0.81 بوده است (7, 23).

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

به دلایل نامشخص بروز در حال افزایش سرطان معده اخیراً در میان بالغین جوان در امریکا مشاهده می شود (9). اغلب بیماران مبتلا به کنسر معده در مراحل پیشرفته بیماری مراجعه می کنند و بقاء کلی سرطان معده در دو دهه ی گذشته بهبودی نداشته است (10).
در ایران برخلاف کشورهای اروبای غربی، آمریکای شمالی و ژاپن، میزان شیوع سرطان معده طی 30 سال گذشته رو به افزایش بوده و در استان آذربایجان و به خصوص اردبیل به بالاترین میزان رسیده است (4, 11, 12). بالاترین شیوع سرطان معده گزارش شده در ایران ASR=49.1 در مردان و ASR=25.4 در زنان استان اردبیل می باشد (4, 24). در تمام مناطق ایران، سرطان غیر کاردیای معده هنوز به طور متوسط با ASR=12 شایع می باشد (11, 24). در جنوب کشور مثلاً در خوزستان، سرطان غیر کاردیای معده بخش اعظم سرطان های معده (85%) را تشکیل می دهد (25). بیش از 80% بیماران مبتلا به سرطان معده در ایران در مرحله ای از بیماری تشخیص داده می شوند که درمانهای متداول امروز اعم از جراحی، شیمی درمانی و یا پرتودرمانی تاثیری در افزایش طول عمر بیماران ندارند و روش های درمانی به اقدامات تسکینی محدود می شوند (13).
عایم بالینی سرطان معده و بیماریهای خوش خیم معده در مراحل اولیه اختصاصی نبوده و این یافته های بالینی نمی تواند آنها را ا هم افتراق دهد (26). حدود 25 درصد افراد جامعه علایم دیس پپسی دارند که اکثر آنها عملکردی است (27). حدود 40 درصد منشا ارگانیک دارد که تعداد کمی از آنها مبتلا به کانسر می باشند و اکثر بیماران با دیس پپسی از ضایعاتی مثل اولسر معده، اولسر اثنی عشر، گاستریت و ریفلاکس رنج می برند (28).
1-2-2. تشخیص زودرس کنسر معده
با توجه به اهمیت تشخیص زودرس ضایعات بدخیم معده در درمان و بقا بیماران، مطالعات زیادی جهت شناسایی فاکتورهای پیش گویی کننده در بیمارانی که با دیس پپسی مراجعه می کنند، انجام شده است. بیست و پنج درصد از بیماران مبتا به کانسر معده تاریخچه ای از خم معده می دهند (29). بنابراین همه زخم های معده تا بهبودی کامل باید با آندوسکوپی تحت پیگیری قرار گیرند. کاهش و وزن در بیش از 60 درصد از بیماران در مراحل پیشرفته دیده می شود (29). از دلایل عمده بروز زخم معده، عفونت هلیکوباکترپیلوری و مصرف داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی است (30).
تشخیص کانسر معده در مراحل اولیه کاری دشوار در دهه های اخیر بوده است. بسیاری از بیماران با سرطان معده در مراحل پیشرفته بیماری هستند. در مجموع بقای بیماران مبتلا به سرطان معده در دو دهه گذشته بهبود نیافته است. زخمهای معده بدخیم را باید پیش از نفوذ به بافتهای اطراف تشخیص داد، زیرا میزان درمان ضایعات محدود به مخاط یا زیرمخاط بیش از 80% است (15).
در سال 1962 جامعه گوارش (اندوسکوپی) ژاپن سرطان معده ی زودرس را به عنوان نئوپلاسمی که به مخاط و زیرمخاط محدود شود، بدون درنظر گرفتن متاستاز به گره های لنفاوی تعریف کرد (9). مطالعات متعددی در ژاپن بقاء 5 تا 10 ساله را در بیش از 90% مبتلایان به سرطان معده زودرس گزارش کرده اند (31-35). در ژاپن بالای 60 درصد از کانسرهای معده به عنوان کانسر معده زودرس تشخیص داده می شوند (36). این امر می تواند ناشی از شروع برنامه غربالگری در سال 1960 برای همه افراد بالای 40 سال باشد.
در کشورهای غربی به هرحال کانسر معده زودرس کمتر شناسایی شده است، به طوری که فقط 10 تا 20 درصد تمامی کانسرهای معده شناسایی شده، کانسر معده زودرس بودند (37).
1-2-3. غربالگری سرطان معده
برنامه های غربالگری کانسر در مناطقی که میزان بروز کانسر معده متوسط یا کم است، مقرون به صرفه نیست. به همین دلیل غربالگری هدفمند در جمعیت های در معرض خطر بالا برای این کانسرها متمرکز شده است. با غربالگری بیماران علامتدار با آندوسکوپ، افزایش بروز کانسر معده زودرس در بسیاری از کشور ها گزارش شده است. در بیرمنگام برنامه غربالگری بیماران دچار دیس پپسی (سوء هاضمه) در افراد بالای 40 سال در سال 1990 منجر به بهبود تشخیص کانسر معده زودرس از 1% به 26% شده است. در نتیجه رزکسیون علاج بخش از 20 تا 63 درصد افزایش پیدا کرده است (38). نتایج مشابهی در لیدز گزارش شد که در آن بروز کانسر زودرس معده از 4% در سال 1970 با استفاده از برنامه مشابه به 26% در سال 1980 افزایش یافت (37).
شناسایی افراد مبتلا به این سرطان در مراحل اولیه ی بیماری و معالجه ی سریع آنها به خصوص در مناطق با شیوع بالا، یکی از روش های پیشگیری ثانویه می باشد. در این رابطه استفاده از یک آزمون ساده مثل آزمایش خون برای شناسایی افراد مستعد و سپس انجام اندوسکوپی و بیوپسی و تشخیص به موقع ضایعات مهم پیش سرطانی چون دیسپلازی در مخاط معده پیشنهاد شده است (16).
اینکه آیا غربالگری سرطان معده به خصوص در مورد جمعیت کلان باید انجام شود، مسأله ای چالش برانگیز است، زیرا حتی در کشورهای با خطر بالا مانند ژاپن شواهد معدودی وجود دارند که نشان می دهند غربالگری کلان می تواند مرگ و میر ناشی از سرطان معده را کاهش دهد (39). بنابراین انتخاب جمعیت های پرخطر برای غربالگری در شناسایی زودرس سرطان معده در کشورهایی با بروز متوسط تا پایین اساسی است.
غربالگری کلان سالیانه برای سرطان معده در برخی از کشورها با بروز بالای سرطان معده (مانند ژاپن، ونزوئلا و شیلی) با هدف شناسایی سرطان معده در زودرس ترین مراحل که پیش آگهی بهتری دارند، انجام شده است (40-42). روش ها و فواصل غربالگری در شرایط مختلف متفاوت است. به عنوان مثال، غربالگری جمعیت برای سرطان معده در ژاپن برای افراد بالای 40 سال توصیه می شود. غربالگری به طور مرسوم شامل مصاحبه ارزیابی ریسک و مطالعات باریوم است. مطالعات باریوم شامل گرافی اشعه x کنتراست مضاعف معمول با فوتوفلوگرافی یا گرافی اشعه x کنتراست مضاعف با رادیوگرافی دیجیتال است. اندوسکوپی فوقانی درصورت وجود هرگونه ناهنجاری انجام می شود. در مقابل، در کشور کره غربالگری سرطان معده هر دوسال یکبار از طریق سری های GI یا اندوسکوپی فوقانی برای افراد 40 ساله و بالاتر از آن توصیه شده است (43).
در یک مطالعه همگروهی گذشته نگر که بر روی 2485 بیمار با آدنوکارسینوم در کره انجام شد، خطر سرطان پیشرفته در مقایسه با افرادی که تحت غربالگری سالیانه برای سرطان معده قرار گرفته بودند، در افرادی که تحت غربالگری در فواصل 4 یا 5 ساله بالاتر بود ، در حالی که این خطر در افرادی که تحت غربالگری در فواصل دو یا سه ساله قرار گرفته بودند، بالاتر نبود (44). در آنالیز زیرگروه، افرادی که سابقه خانوادگی سرطان معده و افرادی که در دهه هفتم زندگی شان بودند، با احتمال بیشتری تشخیص سرطان معده درصورتی که آندوسکوپی فوقانی هر سه سال انجام شود، در مراحل بالاتری نسبت به زمانی گذاشته می شود که غربالگری سالیانه انجام شود. این داده ها نشان می دهند که در مناطقی که بروز بالای سرطان معده دارند، غربالگری هردو سال یکبار برای افرادی که بالای 60 سال هستند و افرادی که سابقه خانوادگی مثبت سرطان معده دارند، مناسب است، در حالی که غربالگری هر سه سال یکبار می تواند جایگزین مناسبی برای غربالگری سالیه در دیگر افراد باشد. اگرچه مطالعات بیشتری لازم است تا این یافته ها تأیید شوند.
تست های تشخیصی برای افزایش درصد یا احتمال تشخیص یک بیماری در جامعه هدف یا فرد انجام می شوند. هر تست تشخیصی دارای حساسیت و ویژگی (و به عبارت دیگر دقت) بخصوص است. اگرچه، زمانی که ما عاقبت واقعی تست تشخیصی را در نظر می گیریم، نباید فقط دقت تشخیصی آن و بلکه شیوع بیماری را مورد توجه داشت. در حال حاضر اندوسکوپی نقشی اساسی در غربالگری سرطان معده ایفا می کند. این به علت میزان شناسایی بالای ضایعه و امکان تهیه نمونه بیوپسی برای تشخیص بافت شناختی است که سبب بهترین کارایی تشخیصی می گردد. با این وجود، محدودیت های قابل توجهی برای اندوسکوپی وجود دارد که عبارتند از تعداد محدود گاستروسکوپی ها و اندوسکوپیست های باتجربه و خطر بالقوه پارگی، حوادث قلبی-ریوی، پنومونی آسپیراسیون و خونریزی. بنابراین وقتی ما از اندوسکوپی برای افراد با احتمال پیش-آزمون پایین استفاده می کنیم، حتی با وجود دقت بالای تشخیصی، مقادیر مثبت کاذب و بروز عوارض به طور قابل توجهی افزایش می یابد. به طور معمول برای جلوگیری از چنین موقعیتی، پزشکان باتجربه بیماران با خطر بالا بر اساس شرح حال و معاینه را با دقت برای اندوسکوپی انتخاب می کنند.
محققان علائم بالینی (45-47) یا مارکرهای بیوشیمیایی (47, 48) مانند پپسینوژن سرم یا آنتی ژن هلیکوباکتر پیلوری را برای شناسایی بیماران پرخطر به کار برده اند. تست پپسینوژن سرم برای غربالگری کلان معرفی شده است تا افرادی که گاستریت آتروفیک دارند و در خطر بالایی برای سرطان معده هستند را شناسایی کنند. التهاب ناشی از گاستریت منجر به افزایش مقادیر سرمی پپسینوژن I و II می شود. اگرچه، با پیشرفت کردن شدت آتروفی، غده های پیلوریک جای سلول های اصلی را می گیرند و مقدار پپسینوژن II بالا می ماند، در حالی که مقدار پپسینوژن I کاهش پیدا می کند. بیمارانی که گاستریت آتروفیک وسیع دارند که با مقادیر پایین پپسینوژن I سرم و نسبت پایین پپسینوژن I/II مطرح می گردد را می توان جهت غربالگری با اندوسکوپی فوقانی معرفی کرد (48).
مطالعات نسبتاً محدودی کارایی روش های غربالگری مختلف را مقایسه کرده اند. یک مطالعه مروری سیستمیک چهار روش غربالگری (مطالعه باریوم، اندوسکوپی، تست پپسینوژن سرم، و تست آنتی بادی هلیکوباکتر پیلوری) را در شناسایی بیمارانی که در خطر بالای سرطان معده قرار دارند، مورد ارزیابی قرار دادند (39, 49). محققان بالاترین سطح اطمینان برای شناسایی سرطان و کاهش مرگ و میر را در برنامه های غربالگری یافتند که شامل مطالعه اشعه x باریوم می شدند. حساسیت بین 60 تا 80 درصد و ویژگی بین 80 تا 90 درصد بود. میزان بقای پنج-ساله از 74 تا 80 درصد در گروه غربالگری شده بود در حالی که این میزان در گروه غربالگری نشده 45 تا 56 درصد بود. حساسیت اندوسکوپی 78 درصد بود، ولی داده ای مرتبط با ویژگی در دسترس نبود. به علاوه جزئیات عوارض همراه با برنامه های غربالگری اندوسکوپیک روشن نبود. حساسیت تست پپسینوژن سرم از 40 تا 80 درصد بود ولی ویژگی آن کمتر از 80 درصد بود. حساسیت و ویژگی هلیکوباکتر پیلوری به ترتیب برابر با 88 و 41 درصد بود. نویسندگان چنین نتیجه گرفتند که غربالگری سرطان معده در ژاپن باید با مطالعه باریوم انجام شود.
1-2-4. سیستم امتیازدهی کوادران مارک2
در سال 2013، Tata و همکاران سیستم امتیازدهی کوادران MARK را تهیه کردند. این ابزار امتیازدهی برپایه علایم بوده تا بیماران پرخطر برای سرطان معده از بیماران ارجاعی در مالزی که کشوری با بروز پایین سرطان معده است، انتخاب شوند (17). سیستم امتیازدهی کوادران مارک، شامل گروه هایی با توجه به سن، علائم هشدار تغییریافته، دیس پپسی و سابقه خونریزی گوارشی فوقانی بود. محققان نشان دادند که این سیستم میزان شناسایی سرطان معده را از 1% (998/10) به 8.6% (210/18) افزایش داد (p <0.0001). آن ها همچنین نشان دادند که به طور شگفت انگیزی، هرچند فقط از علائم هشدار (به عبارت دیگر آنمی، توده اپیگاستریک، استفراغ مداوم، کاهش وزن قابل توجه، دیس فاژی و سیری زودرس) که مطرح کننده سرطان پیشرفته هستند، به عنوان پارامتر استفاده کردند، توانستند پنج سرطان معده زودرس را شناسایی کنند. بیشترین امتیازات متعلق به دیس پپسی پایدار بیش از 2 هفته، خونریزی گوارشی ظرف کمتر از یکسال گذشته، دیسفاژی و سن بالای 50 سال بود. ارزش تشخیصی این پرسشنامه در شناسایی ضایعات پاتولوژیک 2/95% در مقابل 2/66% در روش روتین بوده است. این روش ضریب اطمینان بالای 75% داشته و برای شناسایی سرطان، ضایعات پیش سرطانی و ضایعات خوش خیم Odds Ratio معادل 98/10، 71/6، و 95/0 به ترتیب داشته (95 % CI) و وسیله ای مناسب برای تشخیص سرطان معده زودرس در بیماران علامت دار بوده است.
در حال حاظر برنامه ی غربالگری مدونی در کشور اجرا نمی شود. با توجه به شیوع سرطان معده و کم تاثیر بودن اقدامات درمانی، تشخیص زودتر و یا حتی پیشگیری از آن، تأثیر بسزایی در افزایش طول عمر بیماران خواهد داشت. این مطالعه با متد مشابه و با استفاده از پرسشنامه MARK’s با هدف ارائه و بررسی ارزشمند بودن یک روش غربالگری که صرفا بر پایه ی علائم بالینی و شرح حال بیمار برای شناسایی افراد در معرض خطر برای سرطان معده در کشور ما می باشد، پیشنهاد شده است.
1-3. دلایل انتخاب موضوع
1- کنسر معده چهارمین سرطان شایع و دومین علت مرگ ناشی از سرطان در دنیاست.
2- تشخیص کانسر معده در مراحل اولیه کاری دشوار بوده و بسیاری از بیماران با سرطان معده در مراحل پیشرفته بیماری هستند.

3- شناسایی افراد مبتلا به این سرطان در مراحل اولیه ی بیماری و معالجه ی سریع آنها به خصوص در مناطق با شیوع بالا، یکی از روش های پیشگیری ثانویه می باشد.
4- حتی در کشورهای با خطر بالا مانند ژاپن شواهد معدودی وجود دارند که نشان می دهند غربالگری کلان می تواند مرگ و میر ناشی از سرطان معده را کاهش دهد.
5- محدودیت های قابل توجهی برای اندوسکوپی وجود دارد که عبارتند از تعداد محدود گاستروسکوپی ها و اندوسکوپیست های باتجربه و خطر بالقوه پارگی، حوادث قلبی-ریوی، پنومونی آسپیراسیون و خونریزی.
6- در حال حاظر برنامه ی غربالگری مدونی در کشور اجرا نمی شود.
7- علائم بالینی یا مارکرهای بیوشیمیایی مانند پپسینوژن سرم یا آنتی ژن هلیکوباکتر پیلوری برای شناسایی بیماران پرخطر به کار برده شده اند.
8- سیستم امتیازدهی کوادران مارک، یک سیستم امتیازدهی نوین جهت انتخاب بیماران پرخطر برپایه شرح حال و معاینه فیزیکی است.
9- انجام این تحقیق از نظر تخصصی، مواد، ابزار و تجهیزات در کشور امکان پذیر است.
10- موضوع این تحقیق جنبه تئوری قابل قبولی دارد، در ضمن کاملاً عملی بوده و در مدت زمان کوتاهی قابل اجرا می‌باشد.
11- هزینه انجام این تحقیق در برابر دستاوردهای حاصل از آن ناچیز است.
1-4. اهداف و فرضیات
1-4-1. هدف کلی
تعیین اعتبار MARK’s Quadrant در افتراق ضایعات خوش خیم از بدخیم معده
1-4-2. اهداف ویژه
1. تعیین حساسیت سیستم امتیازدهی کوادران MARK’s درتشخیص سرطان معده
2. تعیین ویژگی سیستم امتیازدهی کوادران MARK’s در تشخیص افراد غیر مبتلا
3. تعیین میزان خطر عوامل موثر در تشخیص سرطان معده
4. تعیین همراهی جنس با ابتلا به سرطان معده
5. تعیین ارتباط سن با ابتلا به سرطان معده
6. تعیین ارتباط سطح تحصیلات با ابتلا به سرطان معده
7. تعیین ارتباط شغل با ابتلا به سرطان معده
8. تعیین ارتباط محل تولد با ابتلا به سرطان معده
9. تعیین ارتباط محل سکونت 10 سال اخیر با ابتلا به سرطان معده
10. تعیین ارتباط مصرف سیگار با ابتلا به سرطان معده
11. تعیین ارتباط مصرف اپیوم با ابتلا به سرطان معده
12. تعیین شیوع محل های مختلف درگیری معده در دو گروه مطالعه و تعیین ارتباط آن با ابتلا به سرطان معده
13. تعیین شیوع انواع پاتولوژی گزارش شده در دو گروه مطالعه و تعیین ارتباط آن با ابتلا به سرطان معده
14. تعیین شاخص های تمایل مرکزی و پراکندگی اندازه زخم معده در بیماران مبتلا به سرطان معده
1-4-3. اهداف کاربردی
با توجه به عدم اجرای برنامه غربالگری مدون برای تشخیص سرطان معده، نتایج حاصل از این مطالعه می تواند با تعیین دقت سیستم امتیازدهی کوادران مارک به عنوان ابزاری در شناسایی افراد پرخطر و ارجاع آن به متخصصین گوارش جهت انجام اندوسکوپی منجر به رویکرد بهتر نسبت به این بیماری گردد.
1-4-4. فرضیات و سؤالات پژوهش
1. حساسیت سیستم امتیازدهی کوادران MARK’s درتشخیص سرطان معده چقدر است؟
2. ویژگی سیستم امتیازدهی کوادران MARK’s در تشخیص افراد غیر مبتلا به سرطان معده چقدر است؟
3. میزان خطر عوامل موثر در تشخیص سرطان معده چقدر است؟
4. آیا عواملی مانند سن، جنس، سطح تحصیلات، محل تولد، محل سکونت، مصرف سیگار و اپیوم با ابتلا به سرطان معده در ارتباطند؟
5. شیوع محل های درگیر در معده و شیوع پاتولوژی های مختلف گزارش شده در دو گروه مبتلا به کانسر معده و مبتلا به سوءهاضمه بدون کانسر معده چگونه است؟ آیا همراهی معنی داری بین این دو متغیر و ابتلا به کانسر معده وجود دارد؟
فصل 2. بررسی متون
2-1. مطالعات انگلیسی
در مطالعه ای که در سال 2004 توسط Chen و همکاران (50) در تایوان بر روی 176 بیمار مبتلا به سرطان معده و 579 نفر گروه کنترل که از نظر سنی، جنسی و زمان بستری تطبیق داده شده بودند انجام شد، افراد پرسشنامه ای را در زمان بستری در ارتباط با وضعیت اقتصادی اجتماعی، سبک زندگی و سابقه سلامت پر کردند. میزان پاسخگویی 98% بود. نتیجه آنالیزها حاکی از اثر کم زخم معده در بروز آدنوکارسینوم در کاردیای معده بود (odds ratio = 0.8 با 95% فاصله اطمینان 0.5 تا 0.9). مشخص شد که هیچ گونه همراهی بین خطر سرطان کاردیای معده و سایر انواع بیماریهای معده وجود نداشت. همچنین افرادی که شرح حال خانوادگی سرطان معده داشتند از خطر بالاتری نسبت به افراد بدون سابقه خانوادگی برای ابتلا به این بیماری برخوردارند (CI 1.3-4.8 95% ، OR=2.5). محققان اشاره کردند که مطالعه آن ها شواهد بیشتری مبنی بر این مطلب یافته اند که بیماران با سابقه زخم دئودنوم احتمال پایینی برای ابتلا به کنسر کاردیاک معده دارند. آن ها همچنین اینگونه استنباط کردند که عفونت هلیکوباکتر پیلوری به تنهایی نمی تواند علت آدنوکارسینوم کاردیاک معده باشد. به علاوه این مطالعه پیشنهاد می کند که سابقه مثبت خانوادگی سرطان معده می تواند خطر بالای ابتلا به کنسر کاردیاک معده را پیش بینی کند.
در مطالعه ای که توسط Ohata و همکاران (51) در سال 2005 در واکایامای ژاپن انجام شد، با هدف ایجاد یک برنامه ی غربالگری موثر، 17647 مرد میانسال در طی یک دوره ی 7 ساله با استفاده از دو روش تست پپسینوژن سرمی و رادیوگرافی دیجیتال با باریوم بررسی شدند، تا کارایی این برنامه و سایر ویژگی های آن مورد آنالیز قرار گیرد. چهل و نه مورد سرطان معده تشخیص داده شد (شامل 88% موارد کنسر زودرس). میزان شناسایی 0.28% و ارزش اخباری مثبت 0.85% بود. تست پپسینوژن 63% موارد و رادیوگرافی دیجیتال 4/69% موارد را تشخیص دادند و هر دو تست با هم در 7/32% موارد مثبت شدند. هر دو روش دارای تأثیر تقریباً یکسان بوده و به میزان قابل ملاحظه ای موثرتر از غربالگری متداول با استفاده از فتوفلوروگرافی بودند. هر روش غربالگری زیرگروه کنسر معده به خصوصی را شناسایی کردند؛ تست پپسینوژن با کارایی بهتری کنسر زودرس کوچک بدون علامت با بافت شناختی نوع روده ای را شناسایی کرد، در حالی که رادیوگرافی دیجیتال باریوم در شناسایی کنسرهایی با ریخت شناختی زخمی و بافت شناختی نوع منتشر کاراتر بود. هزینه شناسایی یک کنسر بسیار پایین تر از غربالگری مرسوم بود. در حقیقت، این امکان وجود دارد که هزینه شناسایی یک کنسر را به هزینه ای قابل مقایسه با رزکسیون جراحی یک سرطان معده کاهش داد. محققان چنین نتیجه گرفتند که احتمالاً بتوان سیستم غربالگری کنسر معده با کارایی بالا را با ترکیب دو روش غربالگری نهادینه ساخت. چنین برنامه غربالگری می تواند در جوامعی سودمند باشد که خطر بالایی برای کنسر معده دارند.
در سال 2006، Miki و همکاران (48) در ژاپن متاآنالیزی برای بررسی حساسیت و اختصاصیت نتایج 42 مطالعه ی منفرد انجام دادند (27 مطالعه غربالگری برپایه جمعیت: تعداد = 296553 و 15 گروه انتخاب شده: تعداد = 4385). مقادیر حساسیت و مثبت کاذب جفت شده برای سطح پپسینوژن I ≤ 70 ng/ml و نسبت پپسینوژن I/II 3 ≤، دارای حساسیت 77% و میزان مثبت کاذب 27% بود. ارزش اخباری مثبت بین 77/0% و 25/1%، و ارزش اخباری منفی بین 08/99% تا 90/99% متغیر بود. بنابراین، تعریف تست پپسینوژن باید شامل نسبت پپسینوژن I/II باشد. افرادی که بر اساس سطوح پپسینوژن سرم دارای گاستریت آتروفیک وسیع هستند، تحت اندوسکوپی برای بررسی از نظر وجود کنسر معده قرار می گیرند. مححقان اشاره می دارند که ما باید تأثیر و مقرون به صرفه بودن سیستم غربالگری سرطان معده را با شناسایی گروه هایی که در خطر پایین هستند، همچنین افرادی که در خطر بالا برای ایجاد کنسر معده هستند، با استفاده از ترکیبی از بررسی تیتر آنتی بادی هلیکوباکترپیلوری سرم و میزان پپسینوژن I و II افزایش دهیم. آن ها نتیجه گرفتند که روش تست پپسینوژن می توند به عنوان تست غربالگری در افراد پرخطر مورد استفاده قرار گیرد، نه به عنوان ابزاری برای غربالگری سرطان در جمعیت کلان.
در بررسی که در سال 2006 در سنگاپور توسط Dan و همکاران (14) با هدف بررسی هزینه ها در صورت انجام غربالگری سرطان معده با اندوسکوپی انجام شد، افراد از جمعیت سنگاپور (با خطر متوسط) و دارای زیرگروههای با خطر متفاوت بررسی شدند. مقایسه بین دو گروه که در یکی افراد تحت برنامه غربالگری با اندوسکوپی هر دو سال یکبار قرار گرفتند و در دیگری بدون غربالگری انجام شد. آنالیز مقرون به صرفه بودن با استفاده از مدل مارکف انجام شد. داده ها از مطالعات مرتبطی که در بین سال های 1980 تا 2004 انجام شده بود به دست آمدند. نتایج نشان داد که غربالگری زیرگروههای با خطر متوسط تا بالای جامعه از نظر هزینه مقرون به صرفه می باشد. محققان پیشنهاد کردند که استراتژی های غربالگری هدف یافته برای کنسر معده باید مورد تحقیق قرار گیرد.
در مطالعه ای که در سال 2006 در ژاپن توسط Kunisaki و همکاران (52) انجام شد، 1050 بیمار در دو گروه با غربالگری (364 نفر) و بدون غربالگری (686 نفر) بررسی شدند. ویژگی های بیماران، نتایج درمان و عوامل تعیین کننده پیش آگهی بین دو گروه مقایسه شد. نتایج نشان دادند که تعداد بیشتری از بیماران غربالگری شده جوان تر و مرد بودند، تومورها در یک سوم میانی معده و از نوع ماکروسکوپیک سطحی بودند، اندازه کوچکتری داشتند و در مرحله پایین تری قرار داشتند. این افراد گره های لنفاوی متاستاتیک کمتر داشته و قابل برداشت توسط جراحی بودند. همچنین بقاء مرتبط با بیمار در گروهی که غربالگری شده بودند واضحا بهتر بود. غربالگری انبوه منجر به نتایج جراحی بهتری در بیماران مبتلا به سرطان معده زودرس یا پیشرفته ای شد که تحت رزکسیون curative قرار گرفته بودند. آنالیز multivariate نشان داد که غربالگری انبوه عامل پروگنوستیک مستقلی است، همانند عواملی چون عمق تهاجم، متاستاز به گره لنفاوری، سن و اندازه تومور. محققان چنین نتیجه گرفتند که غربالگری انبوه با استفاده از باریوم برای سرطان معده، سرطان را در مرحله اولیه شناسایی می کند و نتایج درمانی بهتری در پی دارد.
در بیرمنگام یک برنامه ی غربالگری افراد بالای 40 سال مبتلا به سوءهاضمه در سال 1990 توسط Hallissy و همکاران (38) انجام شد. در این مطالعه 2059 فرد بالای 40 سال که بعلت دیس پپسی ارجاع شده بودند، مورد ارزیابی قرار گرفتند. در 1992 بیمار، بیماری شناسایی شد (75%). پنجاه و هفت مورد سرطان معده داشتند که از این بین 36 مورد تحت رزکسیون بالقوه curative قرار گرفتند. پانزده مورد سرطان معده در مرحله زودرس داشتند. محققان چنین نتیجه گرفتند که ارزیابی بیماران مبتلا به سؤهاضمه بالای 40 سال در اولین ویزیت باعث بهبود تشخیص سرطان معده ی زودرس از 1% به 26% و میزان رزکسیون علاج بخش از 20% به 63% شود. آن ها بیان کردند که چنین رویکردی قابلیت کاهش مرگ و میر ناشی از سرطان معده را در جامعه دارد.
در سال 2013، Tata و همکاران سیستم امتیازدهی کوادران MARK را تهیه کردند. این ابزار امتیازدهی برپایه علایم بوده تا بیماران پرخطر برای سرطان معده از بیماران ارجاعی در مالزی که کشوری با بروز پایین سرطان معده است، انتخاب شوند (17). سیستم امتیازدهی کوادران مارک، شامل گروه هایی با توجه به سن، علائم هشدار تغییریافته، دیس پپسی و سابقه خونریزی گوارشی فوقانی بود. محققان نشان دادند که این سیستم میزان شناسایی سرطان معده را از 1% (998/10) به 8.6% (210/18) افزایش داد (p <0.0001). آن ها همچنین نشان دادند که به طور شگفت انگیزی، هرچند فقط از علائم هشدار (به عبارت دیگر آنمی، توده اپیگاستریک، استفراغ مداوم، کاهش وزن قابل توجه، دیس فاژی و سیری زودرس) که مطرح کننده سرطان پیشرفته هستند، به عنوان پارامتر استفاده کردند، توانستند پنج سرطان معده زودرس را شناسایی کنند. بیشترین امتیازات متعلق به دیس پپسی پایدار بیش از 2 هفته، خونریزی گوارشی ظرف کمتر از یکسال گذشته، دیسفاژی و سن بالای 50 سال بود. ارزش تشخیصی این پرسشنامه در شناسایی ضایعات پاتولوژیک 2/95% در مقابل 2/66% در روش روتین بوده است. این روش ضریب اطمینان بالای 75% داشته و برای شناسایی سرطان، ضایعات پیش سرطانی و ضایعات خوش خیم Odds Ratio معادل 98/10، 71/6، و 95/0 به ترتیب داشته (95 % CI) و وسیله ای مناسب برای تشخیص سرطان معده زودرس در بیماران علامت دار بوده است.
در سال 2000، Kubota و همکاران (53) مطالعه ای در ژاپن برای مقایسه ویژگی های بالینی=آسیبشناختی و نتایج جراحی در بیمارانی با سرطان معده بدون علامتی که توسط برنامه غربالگری شناسایی شده بودند با بیماران دارای سرطان علامتدار پرداختند. آن ها همچنین کارایی دو روش غربالگری (باریوم میل و اندوسکوپی) را مقایسه کردند. افراد مورد مطالعه شامل 196 بیمار مبتلا به سرطان معده بدون علامت شناسایی شده با غربالگری (گروه غربالگری) و 612 بیمار با سرطان معده علامتدار (گروه غربالگری نشده) بودند که در بین سال های 1979 تا 97 تحت درمان قرار گرفته بودند. تعداد 150 نفر از افراد غربالگری شده توسط مطالعه باریوم میل و 46 نفر از آنان با اندوسکوپی غربالگری شده بودند. بروز سرطان معده زودرس و میزان بقای 5 ساله بین دو گروه غربالگری شده و نشده به ترتیب برابر بود با 77% در مقابل 29 درصد (p<0.0001) و 81% در مقابل 44% (p<0.0001). به نظر رسید که توانایی مطالعه اندوسکوپیک در شناسایی سرطان های معده کوچکتر در مراحل اولیه نسبت به مطالعه باریوم میل بهتر باشد، هرچند تفاوت قابل توجه آماری از نظر میزان بقا بین دو روش غربالگری مشاهده نشد. محققان چنین نتیجه گیری کردند که غربالگری نقش مهمی در شناسایی سرطان معده در مراحل اولیه و کاهش بالقوه مرگ مرتبط با سرطان معده دارد. آن ها غربالگری با اندوسکوپی به عنوان بهترین روش توصیه کردند.

دانلود پایان‌نامه c (2594)

تاثیر مراقبت مادرانه هم آغوشی در کاهش زمان بی قراری…………………………………………. کلیات،مقدمه و بررسی متون
دادن ازطریق شیفت شدن مرحله خواب آلودگی به هوشیاری در بینایی و شنوایی می تواند سبب ادامه و پایداری آرامش در شیرخوار گردد.(45) در طی ماههای نخست تاثیر صدای انسان نسبت به صدای غیرانسان در آرام شدن شیرخوار اثر دارد(45). یکی دیگر از روشهای رایج غیر دارویی کنترل درد، استفاده از ساکروز خوراکی می باشد. دوز موثر ساکروز مشخص نمی باشد اما میزان5 /0تا 2 سی سی از محلول 24 درصد گزارش شده است که برای نوزادان ترم تا یک سی سی و نوزادان پره ترم تا نیم سی سی میتوان از ساکروز استفاده کرد. ساکروز کافی است به دلیل میزان بیشتر رسپتورهای حس چشایی شیرین و جذب بالای آن در قسمت جلوئی زبان ، به نوک زبان ریخته شود (38). سهولت در کاربرد شیوه های تسکین درد که با برقراری ارتباط و تعامل مادر و نوزاد همراه است مانند تماس پوستی، باعث شده است که تمایل برای کاربرد چنین تدابیری جهت کاهش درد و استرس نوزادان افزایش یابد. (46)
مراقبت مادرانه هم آغوشی ( مراقبت کانگوروئی )
مداخلات ساده و بی خطر مانند روش مراقبت کانگوروئی می تواند باعث کاهش درد در نوزادان شود(47_50). تماس پوست به پوست مادر و نوزاد یا مراقبت به روش کانگورو شکلی از آغوش گرفتن است که تحقیقات در زمینه مزایای فیزیولوژیک و تکامل این روش رو به افزایش است(51)، چنین بنظر می رسد که شیر خوار طی حمله کولیک دچار درد است و طبق یافته های جدید تماس پوست با پوست در نوزاد و شیرخواران کوچک می تواند اثر آنالژزیک داشته باشد(48و52_54) یک روش مناسب برای کاهش ناراحتی کولیک تماس پوست با پوست مراقبت مادرانه هم آغوشی یا همان مراقبت کانگوروئی می باشد. این روش امروزه بعنوان یک طریقه نگهداری و مراقبت از نوزاد نارس محسوب می شود(55) و در نوزادان ترم نیز دارای اثرات مثبت بسیاری از جمله افزایش خواب عمیق NON-REM))و بهبود سیکل شبانه روزی ترشح ملاتونین و اثرات آنالژزیک است (48و56و57). مراقبت کانگورویی تنفس نوزاد را تنظیم کرده و دوره های آپنه را کاهش داده و سبب تولید شیر بیشتر و وزن گیری بهتر نوزاد نارس می شود(51) از مزایای دیگر این روش شیردهی طولانی مادر و کاهش مشکلات رفتاری با این نوع مراقبت بوده است.(58) بعضی تحقیقات نشان داده که شیرخواری که ارتباط پوست به پوست ( روش کانگورویی) دریافت کند، ساعات کمتری گریه و بی قراری می کند(18و59) این روش مراقبتی برای اولین بار در سال 1978 در بوگاتای کلمبیا معرفی شد. و در حقیقت روش جایگزینی برای مراقبت از نوزاد نارس در انکوباتور بود (60و61و70)پس از آن محققان نیز متوجه فواید دیگر آن شدند از جمله اینکه میتواند آستانه تحمل درد را افزایش دهد. و این نوزادان خواب عمیق تر و گریه کمتری دارند(59) این نوع مداخله به تکامل عصبی و رفتاری نوزاد کمک کرده و با ایجاد
تاثیر مراقبت مادرانه هم آغوشی در کاهش زمان بی قراری………………………………………… کلیات،مقدمه و بررسی متون
پیوند بین مادر و نوزاد سبب افزایش مهارت مراقبت از نوزاد و اعتماد به نفس مادر می شود.(51).مراقبت هم آغوشی به عنوان یک اقدام کمکی در کنار مداخلات پزشکی ممکن است یکی از راههای کم کردن میزان مرگ و میر نوزادان باشد. مراقبت هم آغوشی اقدامی است که نیاز به هزینه خاصی ندارد و تنها نیازمند عشق والدین می باشد و با توجه به اینکه ممکن است یک روش بسیار ساده در کاهش درد باشد اما در صورت موثر بودن مزایای غیر قابل وصفی هم برای نوزاد و هم برای والدین خواهد داشت (62و72). با این تفاسیر از آنجائی که مطالعات انجام شده در مورد تاثیر برنامه های مدیریتیدرد در نوزادان بسیار کم بوده و هم چنین روش تسکین درد در نوزادان به خوبی مشخص نشده است ، لذا محقق در نظر دارد مراقبت مادرانه هم آغوشی (مراقبتکانگوروئی) را در کاهش زمان بی قراری در شیرخواران کولیکی مورد مطالعه قرار دهد.
تاثیر مراقبت مادرانه هم آغوشی در کاهش زمان بی قراری…………………………………………. کلیات،مقدمه و بررسی متون
اهداف پژوهش:
هدف کلی :
تعیین تاثیر مراقبت مادرانه هم آغوشی ( مراقبت کانگوروئی) در کاهش زمان بی قراری در شیرخواران کولیکی
اهداف فرعی :
تعیین تاثیر مراقبت مادرانه هم آغوشی ( مراقبت کانگوروئی) در کاهش زمان بی قراری در شیرخواران کولیکی بر حسب جنس
تعیین تاثیر مراقبت مادرانه هم آغوشی ( مراقبت کانگوروئی) در کاهش زمان بی قراری در شیرخواران کولیکی بر حسب سن بروز کولیک
تعیین تاثیر مراقبت مادرانه هم آغوشی ( مراقبت کانگوروئی) در کاهش زمان بی قراری در شیرخواران کولیکی بر حسب سطح تحصیلات مادر
هدف کاربردی :
استفاده از روش مراقبت مادرانه هم آغوشی به عنوان یک روش درمانی ساده و بی ضرر
فرضیه :
مراقبت پوست به پوست به طریقه کانگوروئی می تواند زمان بی قراری در کولیک شیرخوارگی را کاهش دهد.
چهار چوب نظری:
مراقبت مادرانه هم آغوشی ( مراقبت کانگوروئی ) :
تعریف نظری : حالتی از در آغوش گرفتن است که در آن تماس پوست با پوست مادر و نوزاد بر قرار می شود و بعنوان مداخله غیر داروئی محسوب می شود(48و63و64و71)
تعریف عملی : در این پژوهش نوزاد در آغوش مادر در تماس پوستی به صورت عمودی بین سینه های مادر در حالیکه پوشک و کلاه و جوراب دارد ، قرار داده میشود و توسط لباس مخصوص مادر محافظت می گردد.(65)
تاثیر مراقبت مادرانه هم آغوشی در کاهش زمان بی قراری…………………………………………. کلیات،مقدمه و بررسی متون
کولیک شیرخواران :
تعریف نظری: دوره هائی از گریه شدید و مقاوم بدون علت مشخص می باشد(66)
تعریف عملی : بر طبق قانون Wessel ، گریه بیش از سه ساعت در روز ، برای بیش از سه روز در هفته و بیشتر از سه هفته می باشد.(66)
چهارچوب پنداشتی :
طبق تعریف انجمن بین المللی درد ، درد یک احساس ناخوشایند و یک تجربه روانی ناشی از صدمات احتمالی یا واقعی است(46) درد یک پدیده ذهنی و چند بعدی است که تعریف و اندازه گیری آن مشکل می باشد.(67.73)
آکادمی اطفال آمریکا پیشنهاداتی در مورد کاهش درد ارائه داده است :
-برای ارزیابی و کاهش استرس و درد در نوزاد باید از روشهای ارزیابی درد استفاده کرد.
– افراد مراقبت کننده از نوزاد باید از انواع روشهای محیطی و رفتاری و دارویی برای پیشگیری یاکاهش درد در نوزاداستفاده کنند.
– اگر از ضد دردهای دارویی استفاده می شود باید از داروهائی استفاده شود که تاثیر و و نیز بیعارضه بودن آندر نوزادان مشخص شده باشد(71و74)در طی احساس درد در نوزادبعضی اقدامات حمایتی به کاهش درد و استرس کمک می کند(44) مانند:
-قنداق کردن
-استفاده از پستانک
-تغذیه یا بغل کردن نوزاد
-کاهش صدا و نور
-لمس کردن و ماساژ دادن
– مراقبت هم آغوشی یا تماس پوست با پوست والدین با نوزاد و بغل کردن نوزاد قبل و بعد ازاحساس درد(77_75)
تاثیر مراقبت مادرانه هم آغوشی در کاهش زمان بی قراری…………………………………………. کلیات،مقدمه و بررسی متون
روش مراقبت هم آغوشی در سال 1978 به وسیله دکتر ادگار ری در بوگاتای کلمبیا به عنوان راهیجهت جبران منابع مالی بیمارستان های مراقبت کننده نوزادان با وزن کم تولد پیشنهاد شد. دکتر ادگار ری و دکتر هاکتور مارتینز روش درمانی خاصی را طرح ریزی کردند تا نوزادان نارس نجات یابند. در آن زمان میزان مرگ و میر نوزادان نارس در کلمبیا 70% بود (69و70) در
سال 1980 مدل جدید این مراقبت در کشورهائی از جمله فرانسه، سوئد، کانادا به صورت تماس پوست به پوست مادر و نوزاد در بخش های نوزادان برای نوزادان نارس شروع شد(69). از سال 1983 میلادی انقلابی در نحوه درمان نوزادان نارس ایجاد شد. به این انقلاب مراقبت کانگورویی گویند که دارای اهداف دوگانه ای است: مساعدت به نوزادان نارس در بهبودی از عوراض نارسی و کمک به والدین در توانمند سازی و برقراری ارتباط مناسب با نوزادان خود. از آن به بعد در کشورهای در حال توسعه از این روش برای غلبه بر مشکلات مربوط به مراقبت از انکوباتور استفاده شد(72). مراقبت کانگورویی ، تماس پوست به پوست مادر و نوزاد نامیده شده است تماس پوست با پوست مادر و نوزاد یا مراقبت به شیوه کانگورو ، شکلی از در آغوش گرفتن است که تحقیقات در زمینه مزایای فیزولوژیک و تکامل این روش رو به افزایش است. در این روش نوزاد در حالیکه تنها پوشک ، جوراب و کلاه دارد، در آغوش مادر در تماس پوستی به صورت عمودی بین سینه های مادر قرار داده می شود(70). این نوع مداخله به تکامل عصبی رفتاری نوزاد کمک کرده و با ایجاد پیوند بین مادر و نوزاد سبب افزایش مهارت مراقبت از نوزاد و اعتماد به نفس مادر میشود. از زمان اولین مطالعه در بوگاتای کلمبیا محققین دریافتند که این روش بر روی نوزادان اثر تسکینی دارد و یک عامل موثر در کاهش درد در طی مداخلات و حالتهای دردناک می شود و این نوزادان خواب عمیق تر و گریه کمتری دارند(72)در هنگام مراقبت کانگوروئی تماس پوست به پوست مادر با نوزاد ، محرک های چند حسی شامل : محرک روحی، لامسه ای ، بویایی ، شنوائی ، بینائی و محرک حرارتی در یک سبک واحد مهیا می کند (73) . مراقبت کانگوروئی واکنشهای رفتاری و فیزیولوژیکی درد را در نوزادان کاهش می دهد. تغییرات فیزیولوژیکی ثبت شده شامل کاهش تغییرات ضربان قلب، افزایش سطح اکسیژن خون، ثبات در افزایش اشباع اکسیژن خون ، ثبات در تعداد تنفس ، کاهش فشار سیاهرگ مرکزی و کاهش زمان گریه کردن و کاهش تغییرات چهره در اثر درد می شود (70)
نوزادان اغلب تفاوتها را در واکنش های رفتاری و فیزیولوژیکی درد نشان می دهند. واکنش های رفتاری ممکن است مشاهده نشوند ولی واکنشهای فیزیولوژیکی ممکن است افزایش یابند. تحقیقات نشان می دهد که این مراقبت در نوزادان سبب می شود که مادران بیشتر نوزاد خود را لمس کرده و نسبت به علائم نوزاد بیشتر سازگار شوند(70) . هم چنین این روش توانائی مادر را در امر مراقبت از نوزاد افزایش داده (69) و اعتماد به نفس مادر و دلبستگی بین مادر و نوزاد را بالا می برد )69و78و79). مطالعات نشان
تاثیر مراقبت مادرانه هم آغوشی در کاهش زمان بی قراری………………………………………… کلیات،مقدمه و بررسی متون
می دهد که استفاده از مداخله مادر در امر مراقبت ، فیزیولوژیک نوزاد که به صورت در آغوش گرفتن با استفاده از تماس پوست به پوست باشد ، درجه حرارت کودک را گرم تر از انکوباتور نگه می دارد، تنفس کودک را بهبود می بخشد و خواب عمیق را دو برابر می کند(78) . دلبستگی با تماس پوستی مادر و نوزاد افزایش می یابد(79) .این نوع مراقبت سبب برقراری پیوند تعاملی مادر و نوزاد می گردد و با ایجاد پیوند بین مادر و نوزاد سبب افزایش مهارت مراقبت از نوزاد و اعتماد به نفس او میشود(79) .از مزایای دیگر این روش ، ترخیص زودرس مادر و نوزاد و شیردهی طولانی مادر و کاهش مشکلات رفتاری با این مراقبت بوده است.مراقبت کانگوروئی تنها به تنظیم سیستم عصبی خودکار و مسائل فیزیولوژیکی نوزاد محدود نمی شود بلکه این مراقبت اثراتی نیز روی مادران دارد. مطالعات نشان می دهد که تماس پوست به پوستی که در ساعات اولیه پس از تولد نوزاد انجام می گیرد مادر و نوزاد را برای برقراری یک الگوی تعاملی دو طرفه و هماهنگ آماده می کند(78و79)

مزایای مراقبت کانگوروئی برای نوزادان :

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

تثبت ضربان قلب
تنفس منظم
بهبود انتشار اکسیژن در تمام بدن
پیشگیری از استرس ناشی از سرما که باعث سوزاندن اکسیژن و کالری می باشد
خواب به مدت طولانی تر ( در طی آن هورمون رشد ترشح و مغز بلوغ می یابد)
وزن گیری سریع
حذف فعالیت های بدون هدف که براحتی کالری مورد نیاز برای رشد و سلامت نوزاد را به هدر میدهد
کاهش میزان گریه کردن
زمان های طولانی هوشیاری
ایجاد فرصت هائی برای تغذیه با شیر مادر و استفاده از مزایای سلامتی بخش شیر مادر
برقراری زودتر ارتباط بین مادر و نوزاد
افزایش احتمال ترخیص زودتر از بیمارستان
تاثیر مراقبت مادرانه هم آغوشی در کاهش زمان بی قراری…………………………………………. کلیات،مقدمه و بررسی متون
مزایای مراقبت کانگوروئی برای والدین:
برقراری ارتباط عاطفی
کاهش اضطراب والدین
افزایش اعتماد به نفس در مراقبت از نوزاد
افزایش توانائی در تغذیه با شیر مادر (72)
چگونگی مراقبت کانگوروئی :
مراقبت کانگوروئی نمی تواند جانشین روشهای تایید شده پزشکی برای اصلاح مشکلات تنفسی و سایر استرس های پزشکی که نوزادان تجربه می کنند باشد اما می تواند به عنوان روش تکمیلی موثر باشد. مراقبت کانگوروئی سبب ایجاد شرایط مشابه آنچه که نوزاد در داخل رحم آن را تجربه کرده است نظیر مجاورت با صدای قلب مادر و همراهی صدای مادر با تغییرات ملایم و منظم ناشی از تنفس می شود. حالت در بر گیرنده را برای نوزاد ایجاد کرده و امکان جمع شدگی ( خم شدن دست و پاها ) را ایجاد می کند(72)
شرایط مراقبت کانگوروئی :
حرارت اتاق : بین 21 تا 22 درجه سانتیگراد
دوری از منابع جریان هوا و صدا
صندلی مناسب
لباس گرم و راحت برای مادر
نوزاد تنها یک پوشک داشته باشد
پتوی نوزاد
احساس تعلق و داشتن حریم خصوصیموجب حمایت نوزاد شده و به او فرصتی می دهد تا از عوامل پر تنش دور شود (72)مراقبت هم آغوشی باعث ایجاد آرامش بین مادر و نوزاد و ثابت ماندن علائم حیاتی در نوزاد می شود(60) . لمس در دوران نوزادی دارای اهمیت زیادی می باشد. لمس نوزاد از بروز هیجانات احساسی در نوزاد جلوگیری می کند(69) .تماس مادر با نوزاد
تاثیر مراقبت مادرانه هم آغوشی در کاهش زمان بی قراری…………………………………………. کلیات،مقدمه و بررسی متون
باعث کاهش تحریکات دردناک در نوزادان میشود (46).تحقیقات نشان داده اند که مراقبت هم آغوشی باعث می شود که نوزاد به طور متوسط چهار روز زودتر از دیگر نوزادان که مراقبت هم آغوشی نگرفته اند مرخص شوند(78)
مراقبت هم آغوشی برای اولین بار در کلمبیا به علت کمبود انکوباتور اجرا شد و تحقیقات متفاوت مشخص کرد که مراقبت هم آغوشی باعث تنظیم ضربان قلب و تنفس و آرامش در نوزاد انسان و سایر حیوانات شده است (70) .مراقبت هم آغوشی به مدت یک تا سه ساعت در طول شبانه روز باعث افزایش میزان خواب و کاهش گریه در نوزادان می شود و تا شش ماهگی انجام مراقبت هم آغوشی در آرامش نوزادان موثر میباشد(79)
بررسی متون :
تحقیقات متعددی در ارتباط با عوامل موثر در بروز کولیک و روشهای غیرداروئی کاهش درد در نوزادان صورت گرفته است . در ذیل به بررسی تعدادی ازین تحقیقات می پردازیم:
در مطالعه canivet و همکارانش برروی 1099 مادر – نوزاد مشخص شد که فاکتورهای روان شناسی و روانی- اجتماعی با ریسک بروز کولیک نوزادی مرتبط است و این دو فاکتور با سن ، وضعیت حمایت اجتماعی و سطح تحصیلات مادر مرتبط است .(80)
در مطالعه ای که توسط Akman و همکارانش در سال 2006 انجام شد به این نتیجه رسیدند که افسردگی مادران پس از زایمان و هم بستگی نامطمئن مادر- نوزاد با کولیک نوزادان مرتبط است.(81)
در پژوهشی که توسط Sondergaard و همکارانش بر روی 1820 مادر انجام شد، مشاهده کردند که ریسک بروز کولیک نوزادی در نوزادانی که مادرانشان در طی بارداری روزانه پانزده نخ سیگار یا بیشتر مصرف می کردند ، 95% بیشتر از سایر نوزادان است و هم چنین مادرانی که بطور مداوم در طی بارداری و پس از زایمان سیگار می کشند ، ریسک داشتن نوزادانی که کولیک داشته باشند در مقایسه با زنان غیر سیگاری ، 5/1 برابر است. هم چنین در مطالعه دیگر این پژوهشگر و همکارانش در دانمارک مشخص شد که وزن کم هنگام تولد با احتمال بروز کولیک نوزادی مرتبط است.(27)
در مطالعه ای که توسط NS Crowcroft و همکارش بر روی 76747 مادر که فرزندانشان یک ماهه بودند در بلژیک انجام شد به بررسی فاکتورهای مرتبط با کولیک پرداختند و متوجه شدند که نوزادان شیرمادرخوار نسبت به گروهی که با شیشه تغذیه می شوند بیشتر دچار کولیک می شوند و فاکتورهای اجتماعی از قبیل سن بالای مادر، وضعیت اجتماعی – اقتصادی در بروز کولیک بسیار تاثیرگذار می باشند.(82)
تاثیر مراقبت مادرانه هم آغوشی در کاهش زمان بی قراری………………………………………… کلیات،مقدمه و بررسی متون
جهت کاهش کولیک ، استفاده از رژیم هیپوآلرژنیک و بکار بردن کازئین توسط Lucassen و همکاران (1998) مطرح شد (6) البته پیش از آنهم بکار بردن رژیم های هیپوآلرژنیک توسط Forsyth (1989) و Hill (1995) مطرح شده بود (83و84)
استفاده از روش هایی همچون ماساژ کودک و یا حمل کودک در خودرو توسط Huhtala (2000) برای کاهش علائم کولیک پیشنهاد می شود (85)
از سوی دیگر تحقیقاتی در زمینه اثرات تماس پوست با پوست بطریقه مراقبت کانگوروئی انجام شده که نتایج جالبی به همراه داشته است:
. Grayدر سال 2000گزارشی مبنی بر اثر آنالژزیک تماس پوست با پوست در نوزادان ترم هنگام پروسیجرهای دردناک مثل خونگیری از پاشنه پا ، منتشر کرد.(48)
Ferber در 2002 نشان داد سیکل شبانه روزی ترشح ملاتونین با انجام ماساژ، ماچوریتی سریعتری می یابد (ملاتونین بر خلاف سروتوئین یک شل کننده عضلات صاف می باشد(86)
Ferberدر مطالعه ای دیگر در 2004 نشان داد که خواب عمیق و وضعیت فلکسور در شرایط نگهداری به طریقه کانگوروئی بیشتر است (87)
Huang و همکارانش در 2006 مشاهده کردند که نوزادان ترم نیز با انجام مراقبت های کانگوروئی کنترل دمایی بهتری خواهند داشت (88)
Ludington-Hoeو همکارانش در 2005 گزارشی مبنی بر اثر آنالژزیک مراقبت کانگوروئی در نوزادان پره ترم حین خون گیری از پاشنه پا انتشار داده اند (50)
سعیدی و همکارانش نیز در مشهد در سال 2009 طی مطالعه ای بر روی شیرخواران کولیکی متوجه شده اند که با استفاده از روش مراقبت کانگوروئی علائم شیرخواران کولیکی که شامل بی قراری و گریه بوده بطور معنی داری در مقایسه با گروه کنترل کاهش یافته است (89) همین محقق در یک مطالعه دیگر نشان داد که درد ناشی از واکسیناسیون در نوزادان با روش نگهداری کانگوروئی کاهش می یابد (55)
تاثیر مراقبت مادرانه هم آغوشی در کاهش زمان بی قراری………………………………………… کلیات،مقدمه و بررسی متون
Ellet در پژوهش خود بر مبنای فرضیه Keefe تایید می کند که روش کانگورویی ، مدت زمان گریه و بی قراری شیرخوار را کاهش داده و مدت زمان خواب شیرخوار را افزایش می دهد.(59)
Kazak و همکارانش به مقایسه اثر روشهای درمانی دارویی و غیر دارویی بر روی نوزادان پرداختند و به این نتیجه رسیدند که روشهای غیردارویی برای کاهش درد نوزادان موثرترند(43) و روش کانگورویی به هم بستگی مادر و شیرخوار کمک کرده و توانائی ها و اعتماد به نفس مادر را افزایش می دهد(43و90)
مطالعه ای که درسال 2002 توسط Mikiel-Kostyra k و همکارانش بر روی 1250 مادر لهستانی انجام شد و در آن بلافاصله پس از زایمان ، نوزادان حداقل 20 دقیقه بر روی سینه مادرشان قرار می گرفتند و تماس پوست به پوست برقرار می

دانلود مقاله c (2595)

1- 1- 3. انواع نوروپاتی دیابتی

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

بیماران دیابتی ممکن است فقط یک نوع و یا همه انواع نوروپاتی را نشان دهند. نوروپاتی حسی شامل سه گروه می باشد: پلی نوروپاتی قرینه دیستال، نوروپاتی موضعی، نوروپاتی آمیوتروفی. نوروپاتی حرکتی در مواردی است که اختلال عملکرد عضله به وضوح وجود داشته باشد. نوروپاتی سیستم عصبی خودکار بر اساس دستگاهی که درگیر می کند طبقه بندی می شود. تشخیص زود هنگام نوروپاتی دیابتی نیاز به اخذ شرح حال و معاینه بالینی دقیق دارد.
به نظر می رسد عوامل خطر آترواسکلروز پیشرفت نوروپاتی دیابتی را تسریع می کنند. یکی از انواع نوروپاتی دیابتی مونو نوروپاتی است که با پر فشاری خون، هیپرلیپیدمی و مصرف سیگار در ارتباط است (19). در مطالعه ای که در مرکز تحقیقات غدد و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام گرفت، بین سن، جنس، میزان کنترل دیابت و مدت ابتلا به دیابت با نوروپاتی، ارتباط وجود داشت (3). هر چند در بسیاری از موارد نمی توان از نوروپاتی دیابتی پیشگیری کرد، اما امکان آن وجود دارد که با یک برخورد مناسب پیشگیرانه و درمانی و نیز آموزش و اطلاع رسانی کافی به بیماران به نحو قابل ملاحظ های این عوارض را کاهش داد (20). تقسیم بندی نوروپاتی دیابتی شامل نوروپاتی حسی- حرکتی و نوروپاتی اتونوم می باشد.
1- 1- 4. نوروپاتی اتونوم
نوروپاتی اتونوم در دیابت نوع یک و دو ایجاد می شود. با اینکه این نوروپاتی در هر مرحله ای از ابتلا به دیابت رخ می دهد (21, 22)، اما بیشتر افرادی را درگیر می کند که بیست سال از ابتلا به دیابت آنها گذشته و در طی این مدت کنترل قند خون قابل قبول نبوده است. در این اختلال اعصاب سمپاتیک نیز آسیب می بینند. نوروپاتی اتونوم در اثر دیابت سبب عدم آگاهی فرد از افت قند خون می شود. بسیاری از محققان نشان داده اند که نوروپاتی اتونوم غیر قابل برگشت است ولی با این وجود با کنترل دقیق قند خون می توان نوروپاتی سمپاتیکی سیستم قلبی- عروقی را برگرداند. خطر بروز اختلال قلبی و عروقی در افراد دیابتی دو تا چهار برابر جمعیت عادی است (23). در نوروپاتی اتونوم سیستم قلبی- عروقی بیشتر اعصاب سمپاتیک و پاراسمپاتیک درگیر است. از نظر بالینی اتفاقاتی که در اثر نوروپاتی در سیستم قلبی و عروقی می افتد شامل تاکی کاردی سینوسی مزمن، عدم تغییر ضربان قلب طی فعالیت و برادی کاردی می باشد. نوروپاتی اتونوم سیستم قلبی- عروقی در افراد دیابتی نوع I سبب طولانی شدن فاصله QT در الکتروکاردیوگرافی می شود و همین اختلال علت آریتمی و مرگ ناگهانی است. این نوع نوروپاتی سبب عدم درک درد ایسکمی قلب شده و در نتیجه درمان دارویی به تاخیر می افتد و نوروپاتی اتونوم می تواند باعث مرگ ناگهانی در بیمار دیابتی شود (17). اختلال اتونوم سیستم قلبی و عروقی را می توان با اندازه گیری فشار خون وضیعتی بررسی کرد (24). همچنین با بررسی الکتروکاردیوگرافی در حالت خوابیده و ایستاده متعاقب هم شده می توان نوروپاتی اتونوم سیستم قلبی- عروقی را بررسی نمود.
نوروپاتی وازوموتور به دلیل اثر بر عروق اسپلانکنیک و محیطی سبب افت فشار خون وضعیتی می شود. سنکوپ و سرگیجه ممکن است با درمان انسولین بدتر شود. در این افراد باید علائم حیاتی و الکترومیوگرافی و فشار خون وضعیتی بررسی شوند. کاهش اثر سمپاتیک عروق سبب گشاد شدن آنها شده میزان خون رسانی بافت نرم و استخوان افزایش می یابد. افزایش جریان خون استخوان سبب می شود تا میزان کلسیم کورتکس استخوان کاهش یابد و نتیجه آن کاهش بافت معدنی استخوان خواهد بود (25). مجموعه اختلال نوروپاتی حرکتی عروق محیطی و نوروپاتی شبه حرکتی (pseudomotor) سمپاتکتومی خود به خودی نامیده می شود. پلی نوروپاتی قرینه دیستال و سمپاتکتومی خود به خودی زمینه ساز بیماری شارکوت است (26). نوروپاتی شبه حرکتی سبب افزایش تعریق و عدم تنظیم حرارت بدن در قسمت فوقانی یا عدم تعریق در قسمت انتهایی تحتانی بدن می شود. افزایش دمای بدن بندرت اتفاق می افتد. پوست دچار خارش، خشکی، ریزش مو، پوسته پوسته شدن، ترک خوردگی، کالوس و دیستروفی ناخن می شود که احتمال زخم شدن پوست را بالا می برد.
نوروپاتی اتونوم دستگاه گوارش هر قسمتی از دستگاه گوارش را گرفتار می کند. نوروپاتی این سیستم، اعصاب میلینی و غیرمیلینی را در گیر می کند. این اختلال سبب کاهش انقباضات مری و در نتیجه دیسفاژی می شود. با سنتی گرافی می توان حرکت دستگاه گوارش را بررسی نمود. افزایش سرعت عبور مواد در روده کوچک، افزایش رشد باکتری و افزایش ترشحات روده سبب اسهال در افراد دیابتی می شوند (27). در این افراد باید سایر علل اسهال مانند عفونت انگلی، سرطان روده بزرگ، پولیپ، سلیاک اسپرو و بیماریهای التهابی روده رد شود. در اینجا می توان از کشت مدفوع و سیگموئیدوسکوپی استفاده کرد. افزایش زمان عبور مواد از روده بزرگ سبب یبوست می شود. برای تشخیص مگاکولون یا فشردگی مدفوع از رادیو گرافی و CT اسکن استفاده می شود. در نوروپاتی اتونوم سیستم گوارشی بی اختیاری مدفوع شایع است (28).
در اختلال عملکرد مثانه در اثر دیابت پر شدن مثانه حس نمی شود و اختلال عملکرد عضله دترسور اتفاق می افتد و همین امر سبب باقی ماندن و دفع ناکامل ادرار می شود. در نتیجه بی اختیاری ادرار در اثر افزایش حجم ادرار و عفونت مجاری ادرار ایجاد می شود. افزایش قند خون به تنهایی سبب افزایش فیلتراسیون گلومرولی و بی اختیاری ادرار می شود. در این افراد باید ابتدا یک تاریخچه پزشکی کامل گرفت. داروهایی که سبب اختلال عملکرد عضله دترسور و افزایش فشار یورترا می شود شامل بلوک کننده های کانال کلسیمی و آنتی کولینرژیک ها و آگونیست آلفا و بتا آدرنرژیک، نارکوتیک ها و ضد افسردگی ها و آنتی سایکوتیکها می باشند. و ترجیحاً باید در بیماران از آنها اجتناب نمود. در این نوروپاتی بررسی های لازم شامل بررسی دفع ادرار، میزان باقی ماندن ادرار پس از دفع ادرار و آنالیز ادراری می باشد. سیستومتری و اورودینامیک تشخیص را قطعی می کند. اختلالات نغوظ در سالهای اولیه ابتلا به دیابت در مردان دیده می شود (29). این اختلال در 35% از مردان 59-20 ساله و 65 % از مردان دیابتی 60 سال به بالا دیده می شود (30). در هر معاینه، وجود اختلالات جنسی باید مورد بررسی قرار گیرد زیرا این اختلال قبل از هر اختلال عصبی دیگر ایجاد می شود. در هر بیمار دیابتی که با کاهش میل جنسی مراجعه می کند، ابتدا می بایست سایر علل (هورمونال و غیره) را رد نمود و سپس نوروپاتی را عامل آن دانست لذا می بایست دستگاه تناسلی این افراد معاینه شود و سطح تستوسترون، پرولاکتین و تیروتروپین اندازه گرفته شود. اختلالات جنسی در زنان دیابتی شامل خشکی واژن، کاهش حس پرینه، دیس پارونی، کاهش لیبیدو و عدم ارگاسم می باشد.
1- 1- 5. نوروپاتی حسی و حرکتی
در نوروپاتی حسی، اعصابی که دارای آکسون طویل تری هستند، زودتر آسیب می بینند، مانند اختلال حسی دستکش و جوراب. آسیب اعصاب کوتاهتر سبب اختلال در حس لمس سطحی، درد، دما و ارتعاش می شود. آسیب اعصاب طویل تر سبب اختلال درک حس لرزش، موقعیت و نیروی وارد به عضله و تشخیص دو نقطه ازهم می شود. نوع دیگر نوروپاتی، پلی رادیکولوپاتی است و ممکن است باعث درد انتشاری به اندام و یا درد شکم شود. پلی رادیکولوپاتی با الکترومیوگرافی یا آزمون های بررسی حس تشخیص داده می شود. در این اختلال درد دو طرفه، ضعف و آتروفی عضلات ایلیوپسواس، عضله چهار سر و عضله نزدیک کننده پا و درگیری ریشه های عصب L4 ،L3 ،L2 و اختلال میوگرافی وجود دارد. در بررسی نوروپاتی حسی- حرکتی باید از بیمار در مورد سابقه افتادن به یک سمت بدن و اختلال تعادل بیمار سوال کرد و در معاینات باید رفلکس تاندون آشیل و تاندون کشکک و راه رفتن آتاکسیک بررسی شود.
پلی نوروپاتی قرینه دیستال شایع ترین نوع نوروپاتی دیابتی است. این اختلال در 50-40% از افراد دیابتی که 25 سال یا بیشتر از ابتلا به دیابت آن ها گذشته است، اتفاق می افتد. این نوروپاتی اغلب در پاها رخ می دهد و مزمن و پیشرونده بوده و درد در دیستال اندام ها وجود دارد و به تدریج دچار کاهش حس می شوند و مستعد زخم، سوختگی، عفونت، گانگرن و بیماری شارکوت می گردند. این بیماران ممکن است دچار سندرم کاهش وزن عصبی شوند که شامل بی اشتهایی، افسردگی و کاهش وزن است.

بیماران مبتلا به نوروپاتی دیابتی قرینه دیستال در اولین معاینه 70 % کاهش درک حسی دارند. مونونوروپاتی دیابتی شروع ناگهانی و غیر قرینه دارد. این نوروپاتی به صورت خود به خود طی 6-3 ماه بهبود می یابد. اما در تعدادی از این بیماران ممکن است برای سال ها باقی بماند. در این افراد اعصاب 3 و 4 و 6 در گیر می شوند. شایع ترین اعصاب محیطی که درگیر می شوند، اعصاب مدیان، رادیال و پوپلیتیال خارجی است. در مونونوروپاتی مولتی پلکس اعصاب متعدد و در یک طرف درگیر می شوند. در اینجا باید واسکولیت رد شود. علت آمیوتروفی دیابتی درگیری عصب فمورال یا اعصاب حرکتی پروگزیمال است. معمولاً دو طرفه و همراه کاهش وزن است. این افراد ضعف و درد عضلات و کاهش رفلکس پاتلار دارند. آمیوتروفی دیابتی بیشتر در مردان مسن مبتلا به دیابت نوع دو ایجاد می شود. آتروفی عضلات و محدودیت حرکت عضلات ایلیوپسواس، چهار سر و نزدیک کننده وجود دارد.
بیشتر از 60 درصد از زخم های پای دیابتی نتیجه ی نوروپاتی زمینه ای هستند. هیپرگلیسمی سبب افزایش در عملکرد آنزیم های آلدوز ردکتاز و سوربیتول دهیدروژناز می شوند که در نتیجه تبدیل داخل سلولی گلوکز به سوربیتول و فروکتوز را می دهد . تجمع این محصولات سبب کاهش سنتز میواینوزیتول که برای هدایت عصبی نورون طبیعی لازم است می شود به علاوه سبب کاهش ذخایر نیکوتین امیدآدنین دی نوکلئوتیدفسفات، که برای سم زدایی استرس های اکسیداتیو و سنتز نیتریک اکسید ضروری است، می شوند در نتیجه افزایش استرس های اکسیداتیو و انقباض عروقی و ایسکمی موجب آسیب و مرگ سلولی می شوند. همچنین هیپرگلیسمی سبب گلیکوزیلاسیون پروتئین های سلول های عصبی و عملکرد نامناسب پروتئین کیناز c و اختلال بیشتر عملکرد اعصاب و ایسکمی می شود (31, 32).
در جریان نوروپاتی دیابتی، آسیب به اعصاب حرکتی عضلات پا سبب عدم تعادل بین فلکسیون و اکستانسیون پای مبتلا و دفورمیتی آنا تومیک پا می شود و برجستگی های غیر طبیعی استخوانی و نقاط فشار ایجاد می کند که به تدریج آسیب و زخم های پوستی را ایجاد می کند. آسیب به اعصاب اتونوم سبب کاهش عملکرد غدد عرق و چربی می شود و رطوبت طبیعی پا از بین می رود و خشکی و ترک پوست را ایجاد می کند. آسیب به اعصاب حسی با مکانیسم های محافظتی طبیعی تداخل می کند و موجب می شود به دلیل عدم آگاهی از تروماهای مکرر کوچک و حتی آسیب های عمده، بیمار اقدامی صورت ندهد و با راه رفتن روی اندام آسیب دیده و تحمل وزن به تدریج وضعیت زخم ناحیه درگیر را بدتر می کند. بیماری شرائین محیطی و ترمیم ضعیف زخم مانع بهبود زخم ها شده و بزرگ تر شدن و عفونی شدن آن را فراهم می کند (33).
1- 2. پیشگیری از نوروپاتی دیابتی
با تشخیص زود هنگام و کنترل دیابت و عوامل خطر آن (سیگار، الکل، افزایش فشار خون و غیره) می توان از پیشرفت نوروپاتی دیابتی پیشگیری کرد و یا آن را به تاخیر انداخت (21). کنترل دقیق قندخون در 60 % موارد پیشرفت نورو پاتی دیابتی را کاهش می دهد. هدف از کنترل دقیق قند خون برای پیشگیری از نوروپاتی دیابتی حفظ هموگلوبین گلیکوزیله در بیماران دیابتی نوع یک و دو در حد 5/6 درصد و کمتر می باشد (30, 34, 35).
اجتناب از مصرف پمادهای موضعی و پوشیدن کفش های راحت و عدم تماس با آب اکسیژنه و وسایل داغ بسیار مهم است. مراقبت صحیح از پاها موجب پیشگیری از نوروپاتی دیابتی، زخم و عفونت و نهایتا مانع قطع شدگی پا می شود (36, 37). پیشتر مشخص شده است که مراقبت مناسب از پاها شامل معاینه روزانه پا، مرطوب نگه داشتن پا و کفش مناسب می تواند از بروز زخم پا حتی در صورت وجود نوروپاتی شدید جلوگیری کند. عوامل دیگری از قبیل اختلالات حسی، اتونوم و حرکتی می تواند در آسیب شناختی ایجاد زخم دخیل باشد.
روش های مهار کننده آسیب پا در اثر نوروپاتی دیابتی شامل استفاده از اورتزها و کفش های طبی است که فشار کف پائی را کاهش می دهد و از شکستگی پوست جلوگیری می کند. امروزه ساخت و استفاده از اورتوز و کفش های طبی در میان کلینیک ها روند رایج و رو به رشد دارد (38). انجمن دیابت آمریکا تخمین زده است که می توان از 85% آمپوتاسیون ها جلوگیری کرد (39) . برنامه پیشگیری از آمپوتاسیون اندام تحتانی روی حفاظت از پای در معرض خطر از استرس های مکانیکی متمرکز شده است. فشار پلنتار بالا یکی از ریسک فاکتورهای مهم در پیشرفت و عدم بهبود زخم در پای دیابتی شناخته شده و عود زخم یکی از مشکلات اساسی در افرادی با نوروپاتی محیطی می باشد (40).
1- 3. فشار کف پایی
بیشترین میزان شیوع زخم ها در ناحیه قدامی پا است که 71 درصد زخم ها را شامل می شود (45) و شایعترین نقاط ایجاد زخم عبارتند از سر اولین استخون کف پایی و سطح تحتانی انگشت شست پا (46, 47). اندازه گیری فشار کف پایی روش مفیدی برای تشخیص زودهنگام بیماران در معرض ایجاد زخم می باشد و برای درمانگر این امکان را فراهم می نماید تا با ارائه آموزش های مناسب به بیمار، احتمال آمپوتاسیون و سایر مشکلات پا را کاهش دهد (48).
با ورود دستگاه های بیومکانیکی جدید به آزمایشگاه ها مانند صفحات نیروی فشاری و کفی های دارای حسگر، مطالعه فشار کف پایی دقیق تر و ساده تر شده است. اگرچه کالیبره کردن کفی های دارای حسگر دشوارتر می باشد، اما در مقایسه با صفحات فشاری امکان برداشتن قدم های بیشتر برای ارزیابی میزان فشار را فراهم می نمایند. استفاده از این دستگاه ها در جنبه های مختلف مطالعه فشار کف پایی بسیار رایج شده است.
در سال 2009، باکارین و همکارانش با کمک کفی های دارای حسگر به ارزیابی و مقایسه الگوی توزیع فشار در سطح تحتانی پا پرداختند. نتایج مطالعه آن ها نشان داد که پیشرفت بیماری تأثیری در الگوی توزیع فشار کف پایی ندارد، ولی وجود سابقه زخم کف پایی باعث تغییر در الگوی توزیع فشار کف پایی شده و بیشتر نیرو ها را به قسمت میانی و عقب پا منتقل می نماید (49). در سال 2002، ویسواناتان و همکارانش در مطالعه خود بر روی بیماران مبتلا به دیابت دریافتند که میزان ابتلا به محدودیت حرکتی مفصل و نیز میزان فشار کف پایی در این افراد بیشتر از افراد سالم می باشد. آن ها همچنین نشان دادند که بیماران دارای دیابت نوروپاتیک و سابقه زخم کف پایی در مقایسه با بیماران دیابتی فاقد نوروپاتی، دارای محدودیت حرکت مفصلی و میزان فشار کف پایی بیشتر می باشند. این محققین برای ارزیابی میزان فشار کف پایی از صفحه فشاری و برای ارزیابی محدودیت حرکتی مفصل از گونیامتر استفاده نموده و نشان دادند که هم فشار کف پایی بالا و هم محدودیت حرکتی مفصل عامل ایجاد زخم در کف پای افراد دارای دیابت نوروپاتیک می باشند (50). مرولی و یوسیولی در مطالعه خود به ارزیابی خود به ارزیابی الگوی توزیع فشار کف پایی در حین راه رفتن در بیماران مبتلا به دیابت نوروپاتیک پرداخته و نشان داند که در این بیماران فاصله زمانی بین ضربه پاشنه با زمین تا زمان بلند شدن انگشتان از زمین طولانی تر از میزان آن در افراد سالم می باشد و از سوی دیگر در مفاصل میانی تارسال، ساب تالار و مچ محدودیت حرکتی در این افراد وجود دارد. همچنین انتقال وزن از قسمت پشت پا به سمت قدام با سرعت زیاد انجام می گیرد که باعث اعمال نیروی بیش از اندازه بر روی سر استخوان های متاتارس می شود (51).
با توجه به تنوع انواع پا (41) و بیومکانیک های مختلف، طراحی یک پوشش پای منفرد نمی تواند به طور موفقیت آمیزی فشار های پیک کف پایی را برا تمام توزیع های فشار کاهش دهد. به طور ایده آل، طراحی پوشش پای اختصاصی هر بیمار ارجح است، ولی چنین رویکردی همیشه در دسترس نیست. راهکار عملی برای حل این مشکل، شناسایی گروه بیماران دارای توزیع فشار مشابه و ارائه دستورالعمل هایی برای کاهش فشارهای بالای منطقه ای در هر گروه است. بیماران جدید را می توان در یکی از این گروه ها طبقه بندی کرد و راهکار پوشش پای مختص گروه را برای آنان تجویز کرد تا بتواند فشار های کف پایی را کاهش دهد. Weldecker و همکاران (42) از رگرسیون لجیستیک برای بررسی فشار کف پایی، نیرو و انتگرال فشار-زمان برای پیش بینی خطر ایجاد زخم استفاده کردند، اگرچه اعتبار محاسبه فشار-زمان در این مطالعه و دیگر مطالعات به چالش کشیده شده است (43, 44).
در مطالعه حاضر، با توجه به کم بودن مطالعاتی که بر اساس دانش ما به ارزیابی میزان فشارهای کف پایی در بیماران مبتلا به دیابت بدون زخم پا پرداخته باشند، به ارزیابی میزان فشار کف پایی بیماران مبتلا به دیابت در وضعیت پابرهنه و با استفاده از اسکن پا در 5 نقطه پرداخته شد و با توجه به تفاوت در الگوی زندگی ایرانیان و از جمله کمتر استفاده نمودن از صندلی در منزل و مواردی از این دست، نقاط در معرض خطر ایجاد زخم در کف پای این بیماران نشان داده شد تا بتوان در آینده از نتایج مطالعه در غربالگری افراد مستعد زخم پای دیابتی و ساخت محافظ پا استفاده کرد.
1- 3. دلایل انتخاب موضوع
تخمین زده می شود که تعداد بیماران دیابتی در سال 2030 از مرز 365 میلیون نفر خواهد گذشت.
با توجه به خطر 15 تا 25 درصدی ایجاد زخم پا در بیماران دیابتی در تمام طول عمر، زخم پا به معضل عمده ای تبدیل خواهد شد و حداقل 15 درصد این زخم ها به نوعی از آمپوتاسیون منجر خواهد شد.
بار پای دیابتی نه فقط از نظر اثرات پزشکی و اقتصادی مهم است بلکه بر کیفیت زندگی فرد تأثیر می گذارد.
باور حاضر بر این است که فشار کف پای افزایش یافته، خطر ایجاد زخم را در پای دیابتی افزایش می دهد، به ویژه هنگامی که با دفرمیته یا نوروپاتی همراهی داشته باشد.
طراحی پوشش پای مناسب برای کاهش فشار کف پا از حوزه های فعال پژوهشی است ولی مدارک موجود در کارایی روش های مختلف برای کاهش فشار محدود است.
الگوی زندگی ایرانیان متفاوت بوده و در نتیجه یافتن نقاط در معرض خطر برای ایجاد زخم پای دیابتی حائز اهمیت است.
موضوع این مطالعه جنبه تتوری قابل قبولی داشت و از لحاظ عملی ممکن و امکانات انجام آن در دسترس بود.
هزینه انجام این تحقیق در برابر دستاوردهای حاصل از آن ناچیز بود.
فصل 2. بررسی متون
عوامل متعددی در بروز زخم کف پای دیابتی وجود دارد که در میان آنها میزان فشار وارده به کف پا نقش اساسی دارد. میزان فشار واده به کف پا به عوامل مختلفی مانند نوع پوشش پا شامل داشتن و نوع کفش یا برهنه بودن پا، وضعیت آناتومیکی کف پا دارد. امروزه تولید کفش های طبی نقش مهمی در کاهش فشار وارده بر پای این بیماران داشته است، به طوری که استفاده از آنها یکی از رویکردهای جلوگیری از بروز زخم پای دیابتی است (52). همچنین به نظر می رسد که آناتومی سایر نقاط بدن در توزیع فشار کف پای این بیماران موثر باشد.
Stess و همکاران (53) در سال 1997 تعداد کل 97 بیمار دیابتی را مورد مطالعه قرار دادند. آن ها با استفاده از آنالیزور فشار کف پایی EMED-SF، متغیرهای فشار دینامیک مانند فشار پیک حداکثر، انتگرال فشار-زمان و انتگرال نیرو-زمان در هر دو پا را اندازه گیری کردند. از بین 97 بیمار، 34 بیمار سابقه نوروپاتی و زخم پا نداشتند (گروه کنترل دیابتی). چهارده بیمار نوروپاتی داشتند ولی سابقه قبلی زخم پا نداشتند (گروه نوروپاتی دیابتی) و بقیه بیماران سابقه نوروپاتی محیطی و زخم پا داشتند (گروه زخم پای دیابتی). نتایج نشان دهنده افزایش قابل توجه حداکثر فشار پیک و انتگرال فشار-زمان در گروه زخم پای دیابتی نسبت به گروه کنترل بود و بیشترین فشار در سر متاتارس 4 و 5 گزارش شد. تفاوت قابل ملاحظه ای از نظر انتگرال نیرو-زمان در بین گروه های مختلف وجد نداشت. محققان چنین نتیجه گیری کردند که بیماران نوروپاتیک فشار دینامیک کف پایی بالاتری داشته و در خطر ایجاد زخم پا هستند و دستگاه هایی مانند EMED-SF می تواند در شناسایی مکان های احتمالی زخم پا با مشخص کردن مناطق دارای بیشترین فشار مفید باشند.
در سال 1998، Frykberg و همکاران (54) مطالعه ای با هدف بررسی خطر ایجاد زخم مرتبط با فشار پا و نوروپاتی محیطی در جمعیت دیابتی بزرگ و متنوع انجام دادند. آن ها در طی مطالعه ای مقطعی بر روی 251 بیمار دیابتی از نژاد های مختلف با میانگین سنی 58.5 سال، ارزیابی هایی از قبیل تاریخچه پزشکی کامل و ارزیابی اندام تحتانی برای نوروپاتی و فشار پا به عمل آوردند. فشار کف پایی حداکثر با استفاده از سیستم F-scan mat که در آن افراد بدون کفش راه می روند اندازه گیری شد. تحرک مفصل در نژاد هیسپانیک نسبت به دو نژاد دیگر در مفصل متاتارسوفالنژال اول بیشتر بود، در حالی که تحرک مفصل ساب تالار در نژاد قفقازی کاهش نشان داد. آنالیز رگرسیون لجستیک تک متغیره برای حداکثر فشار بیشتر یا مساوی 6 کیلوگرم بر سانتیمتر مربع برای ایجاد زخم پا نشان دهنده نسبت شانس 3.9 بود. نویسندگان چنین نتیجه گیری کردند که هم فشار پای بالا و هم نوروپاتی به صورت مستقل با ایجاد زخم در بیماران دیابتی در نژاد های مختلف همراهی دارد. همچنین شواهد حاکی از آن بود که در بیماران دیابتی سیاه پوست و هیسپانیک تحرک مفصل و فشارهای کف پایی نسبت به نژاد قفقازی کمتر پیش گویی کننده زخم است.
Pitei و همکاران (55) در سال 1999 با دانستن این نکته که زخم های نوروپاتیک دیابتی غالباً در سطح کف پا رخ می دهد در حالی که به نظر می رسد، زخم های نوروایسکمیک غالباً در حاشیه های پا ایجاد می شود، مطالعه ای طراحی کردند تا فشار عمودی پای داخل کفش را حین راه رفتن را با استفاده از سیستم F-scan در چهار گروه بیماران با درجات نوروپاتی مختلف اندازه گیری کنند. در جریان این پژوهش 14 بیمار دیابتی نوروایسکمیک با سابقه زخم در حاشیه پا، 18 بیمار نوروپاتیک و سابقه زخم ر سطح کف پا، 10 بیمار کنترل دیابتی و 15 فرد کنترل غیردیابتی وارد مطالعه شدند. نتایج نشان دهنده فشار بالای پا در بیماران نوروایسکمیک در چهار ناحیه کف پا بود. محققان نتیجه گرفتند که علی رغم افزایش فشار کف پایی و درجه نوروپاتی، بیماران نوروایسکمیک سابقه زخم در سطح کف پا را نداشتند و نویسندگان این مشاهده را به مکانیسم های مختلف ایجاد زخم در پای نوروایسکمیک و نوروپاتیک ربط دادند.
در سال 2000، Pham و همکاران (56) تعداد کل 248 بیمار از 3 مرکز بزرگ پای دیابتی را وارد یک مطالعه آینده نگر کردند تا تعیین کنند کدام عامل خطر در غربالگری های پا همراهی بیشتری با ایجاد زخم دارند. بیماران به صورت میانگین به مدت 3 سال پیگیری شدند و زخم پا در 95 مورد (19%) ایجاد شد. نتایج نشان دادند که معاینه بالینی و تست مونوفیلامان، تست هایی با بیشترین حساسیت در تشخیص بیماران در خطر ایجاد زخم پا هستند، به ویژه زمانی که دو تست در ترکیب با هم استفاده می شود. آستانه درک لرزش (VPT) نیز مفید بوده و می تواند به عنوان جایگزین به کار رود. در نهایت، محققان یافتند که اندازه گیری فشار پا ویژگی بالاتری داشته و از آن می توان به عنوان تست پس از غربالگری و تهیه کفش مناسب استفاده نمود.
در مطالعه ای که Abouaesha و همکاران (57) در سال 2001 انجام دادند، تعداد کل 157 بیمار مبتلا به نوروپاتی دیابتی بدون سابقه بیماری عروق محیطی یا زخم مورد مطالعه قرار گرفتند. نتایج مطالعه حاکی از همراهی قابل توجه بین پیک فشار کف پایی و ضخامت بافت کف پا در سر تمامی متاتارس ها بود (رابطه معکوس). به علاوه، انتگرال زمان فشار با ضخامت بافت کف پا همراهی داشت. شاخص توده بدنی نیز به صورت قابل ملاحظه ای با ضخامت بافت کف پا ارتباط داشت ولی با فشار پیک فورفوت مرتبط نبود. محققان نتیجه گرفتند که ارتباط معکوس قوی بین ضخامت بافت کف پا و اندازه فشار پا وجود دارد و پیگیری طولانی مدت بیماران می تواند این نکته را مشخص کند که آیا کاهش ضخامت بافت کف پا، پیشرفت زخم پاهای دیابتی را پیش بینی کند یا نه.
کاسلی و همکارانش (58) در سال 2002 برای ارزیابی احتمال ایجاد زخم کف پایی در بیماران مبتلا به دیابت با درجات مختلف نوروپاتی به ارزیابی نسبت فشار قدام پا به عقب پا با کمک صفحه فشاری پرداختند. بیماران دیابتی از مطالعه آینده نگر 30 ماهه از لحاظ نمره ناتوانی نوروپاتی تقسیم بندی شدند. از سیستم F-scan برای اندازه گیری فشار کف پایی استفاده شد. زخم پا در 73 بیمار (29%) ایجاد شد. آن ها نشان دادند که میزان فشار قدام و عقب پا در بیماران مبتلا به دیابت نوروپاتیک بیشتر می باشد، ولی نسبت فشار قدام پا به عقب پا، تنها در بیماران مبتلا به دیابت نوروپاتیک شدید افزایش داشت که گویای برهم خوردن تعادل در توزیع فشار کف پایی متناسب با تشدید میزان نوروپاتی می باشد. مححقان نتیجه گرفتند که یافته های بدست آمده شواهد بیشتری در تأیید این فرضیه ارائه می دهند که در مراحل نهایی نوروپاتی محیطی، اکوئینوس به وجود می آید که می تواند نقش مهمی در علت شناختی زخم پای دیابتی داشته باشد.
مطالعه ای در المان توسط Bacarin و همکاران (49) با عنوان توزیع فشار پلنتار در طی قدم زدن در بیماران نوروپاتی دیابتی با تاریخچه زخم پا در سال 2009 انجام شد توسط دستگاه pedar x-system ازمیان بیماران دیابتی 47 نفر انتخاب شدند در سه گروه کنترل 20 نفر، نوروپاتی دیابتی17 نفر، نوروپاتی دیابتی اولسر 10 نفر. گروه های نوروپاتی از هر دو گروه DN و DNU فشار بالایی را نشان دادند نسبت به گروه کنترل در MIDFOOT پیک فشار اختلاف معنی داری داشت در میان همه گروه ها .
GC: 139.4 G 76.4 kpa . DN :205.3 D 118.6 kpa . DNU :290.7 151.5 kpa
انتگرال زمان فشار به طور معنی داری بالاتر بود در گروه DNU در Mid foot :
GC :37.3 G 11.4 kpa . DN : 43.3 9.1 kpa . DNU :68.7 36.5 Kpa.s. P=0.002
Waaijman و همکاران (43) در سال 2012 با این زمینه که غالباً در مطالعات پای دیابتی هم ماگزیموم فشار پیک و هم انتگرال فشار-زمان حداکثر گزارش شده ولی نتیجه گیری اختصاصی هریک از پارامتر ها معمولاً گزارش نشده است، مطالعه ای با هدف بررسی وابستگی این دو متغیر در بیماران دیابتی با پوشش های پای مختلف انجام دادند. این محققان با ارزیابی فشار کف پای داخل کفش 69 بیمار دیابتی مبتلا به نوروپاتی و بر کفش های مختلف طبی و غیر طبی گزارش کردند که دو اندکس فوق ارتباط قوی با فشار قسمت قدامی و میانی کف پا دارد، همچنین ارتباط معناداری بین آنها و پای بدون پوشش وجود نداشت. در مطالعه ی آنها ارتباط MPP قوی تر از PTI بود. نتایج این مطالعه نشان می داد که این دو پارامتر ارتباط مستقیمی با هم دیگر در مناطق شایع زخم کف پا برای بروز زخم پای دیابتی دارد. محققان چنین نتیجه گیری کردند که با توجه به این نکته که قبلاً نشان داده شده است ماگزیموم فشار پیک از نظر بالینی پارامتر مرتبط تری است، طبق یافته های این مطالعه ارزش گزارش انتگرال فشار-زمان علاوه بر حداکثر فشار پیک در یک کفش دیابتی کم است.
El-Nahas و همکاران (59) سال 2011 با طراحی مطالعه ای به بررسی اثر اختلاف اندازه پا که به صورت مصنوعی ایجاد کرده بودند، بر توزیع فشار کف پایی در بیماران دیابتی با زخم پای نوروپاتیک پرداختند. این مطالعه بر روی 28 بیمار انجام شد و نتایج نشان داد که فشار پیک و انتگرال زمان فشار بیشتر از بقیه پارامترها تحت تأثیر قرار گرفت. محققان چنین گزارش کردند که طول ساق پای کمتر با فشار بیشتر کف پای این بیماران ارتباط دارد.
Waldecker سال 2012 با بررسی 120 بیمار دیابتی و 90 فرد کنترل که دارای که دارای دفورمیتی در ناحیه قدامی پا بودند و با انجام رگرسیون لجستیک متعدد گزارش کردند 4 فاکتور PTI وارده به پای قدامی،MPP پای میانی،PTI پاشنه ی پا و MPP پاشنه قابلیت پیشگویی برای زخم پای دیابتی با حساسیت 73% و اختصاصیت 87% دارد. به طور دقیق تر مطالعه ی آنها نشان داد میزان اندکس زمان فشار متاتارسال 2 و 4 و انگشت 2 وشست پا و پیک فشاری متاتارس 4 و 5 و انگشت شست به ترتیب حساسیت و وپژگی 95% و 90% دارد. این مطالعه پیشنهاد کرد چهار اندکس فوق و ارزیابی مکان آناتومیک پا در غرباگری افراد دیابتی و در معرض خطر زخم پا ابزار مناسبی است (42).
علاوه بر وضعیت آناتومیک از دیگر علل موثر در میزان فشار وارده به کف پا و اندکس های فوق با توجه به مطالعه ی shen و همکاران در سال 2012، میزان شاخص توده ی بدن و آستانه ی درک حس ارتعاش است. آنها با ارزیابی 1126 فرد دیابتی نوع دو بیان کردند که به طور مستقل هر واحد افزایش شاخص توده ی بدن باعث افزایش فشار 5.96 کیلوپاسکال همراه است.حداقل شاخص توده ی بدنی مناسب برای تعیین انتگرال زمان فشار 24.9 واحد و برای آستانه ی درک ارتعاش 21 ولت تخمین زده شد به طوری با تجاوز از مقادیر فوق خطر بروز زخم دیابتی بیشتر می گردد (60).
نظر بر این است که در نبود نوروپاتی، تغییر معناداری در فشار وارده به کف پای این بیماران نسبت به افراد سالم وجود نداشته باشد (61). در سال 2013، Syed و همکاران (61) مطالعه ای به بررسی تأثیر نوع قوس و جنسیت با توزیع فشار کف پایی در افراد غیردیابتی و افراد با دیابت بدون نوروپاتی پرداختند. فشار کف پایی در 62 بیمار دیابتی بدون نوروپاتی محیطی و 62 فرد بدون دیابت ثبت شد. نتایج حاکی از تفاوت قابل ملاحظه فشار کف پایی بین پای چپ و راست در بیماران مبتلا به دیابت بود. ارتباط ضعیفی بین فشار کف پایی اضافه بار و قوس هر دو پا و جنسیت در بیماران دیابتی بود. اگرچه تفاوتی از نظر فشار در نواحی مختلف بین افراد دیابتی و غیردیابتی وجود نداشت.
اندازه گیری فشار کف پای داخل کفش، جهت ارزیابی اثر فشاری بر بروز زخم پای دیابتی و ارزیابی پیش آگهی آن در مطالعات مختلف مورد توجه محققان است. در ارزیابی فشار وارده بر پا دو اندکس، کاربرد فراوان دارد که شامل بیشترین پیک فشار (MPP) و انتگرال زمان فشار(PTI) است. Bennet و همکاران (62) در سال 2013 مطالعه ای با هدف تعیین توزیع فشار کف پایی حداکثر تیپیک در گروهی شامل 819 پای دیابتی انجام دادند و به خوبی نشان داده شد، که افزایش فشار کف پای بیماران دیابتی باعث افزایش ریسک بروز زخم پای این بیماران می گردد و از نظر آناتومیکی نیز نواحی کف پا الگوی متنوعی را در میزان فشار نشان می دهد و می توان از این اندکس ها در غربالگری و پیشگیری زخم پای دیابتی استفاده کرد.
فصل 3. مواد و روش ها

3- 1. هدف اصلی طرح
توزیع میزان فشار کف پائی در بیماران دیابتی و ارتباط آن با شدت نوروپاتی در بیماران مبتلا به دیابت شیرین نوع 2 و مراجعه کننده به بیمارستان شریعتی و ضیا ئیان شهر تهران در سال 94-1393.
3- 2. اهداف فرعی طرح
تعیین حداکثر پیک فشار کف پایی (MPP) در 5 ناحیه midfoot, forefoot, heel, hallux و metatars در بیماران دیابتی نوع 2 مبتلا به درجات مختلف نوروپاتی.
تعیین ارتباط شدت نوروپاتی با حداکثر پیک فشار پلنتار در 5 ناحیه از کف پا در بیماران دیابتی نوع 2 مبتلا به نوروپاتی.
تعیین میانگین و انحراف معیار شاخص توده بدنی (BMI) در بیماران دیابتی نوع 2 مبتلا به درجات مختلف نوروپاتی.
تعیین ارتباط BMI در بیماران دیابتی نوع 2 با شدت نوروپاتی.
تعیین ارتباط BMI در بیماران دیابتی نوع 2 با حداکثر پیک فشار در 5 ناحیه از کف پا.
تعیین میانگین و انحراف معیار طول مدت دیابت نوع 2 برای درجات مختلف نوروپاتی.
تعیین ارتباط طول مدت دیابت نوع 2 با شدت نوروپاتی.
تعیین ارتباط طول مدت دیابت نوع 2 با حداکثر پیک فشار در 5 ناحیه از کف پا.

مقاله رایگان c (2596)

چکیده
سابقه و هدف: کیست دنتی جروس یکی از شایع ترین کیست های ادنتوژنیک در فکین می باشد و می تواند منجر به مشکلاتی از قبیل تورم فک وجابجایی دندانها شود. احتمال ایجاد ضایعات نئوپلاستیک مثل آملوبلاستوما ، موکواپیدرموئید کارسینومای داخل استخوانی و اسکواموس سل کارسینوما از پوشش اپی تلیالی این کیست نیز وجود دارد. لذا در این مطالعه کیست دنتی جروس از نظر دموگرافیک و تغییرات هیستوپاتولوژیک پوشش اپی تلیالی کیست بررسی شد.
مواد و روش ها: پرونده های بایگانی شده در بخش پاتولوژی دانشکده دندانپزشکی شهید بهشتی در طی سالهای 1390-1370 بررسی و برای مواردی که تشخیص کیست دنتی جروس داده شده بود، سن، جنس، محل و تغییرات هیستوپاتولوژیک ثبت شد. همچنین فراوانی کل کیست های ادنتوژنیک نیز مشخص شد. برای شایعترین سن، جنس و محل از آمار توصیفی و برای بررسی رابطه بین متغیرها از آزمون آماری مناسب استفاده شد.
یافته ها: درصد شیوع کیست دنتی جروس در میان سایر کیستهای ادنتوژنیک، 7/34% به دست آمد. کیست دنتی جروس در مردان (52/60%) و به ترتیب در دهه های دوم (55/31 %) و سوم زندگی (37/21 %) شایعتر است. همچنین این کیست در فک پایین بسیار شایعتر (89/73%) از فک بالا می باشد. از لحاظ محل قرار گیری این کیست و دندان درگیر، در مجموع دندان های مولر(که اکثر آنها دندان عقل بود درصد ذکر شود) بیشترین (87/52 %) و دندان های قدامی (15/21 %) کمترین درگیری را داشتند. در فک پایین دندان های مولر (79/61%) و در فک بالا دندان های قدامی (65/48%) بیشتر از سایر دندان ها همراه با کیست دنتی جروس بوده اند. همچنین در این مطالعه سن بروز ضایعه در دندان های پره مولر پایین تر از سایر دندان ها بود. تغییرات هیستوپاتولوژیک در 26/4% موارد مشاهده شد.
نتیجه گیری: در این مطالعه میزان فراوانی نسبی کیست دنتی جروس و توزیع آن برحسب جنس، سن، فک و محل درگیر به همراه میزان تغییرات هیستوپاتولوژیک محاسبه شد.
واژه های کلیدی: کیست دنتی جروس، شیوع، تغییرات هیستوپاتولوژیک، کیست ادنتوژنیک
مقدمه
دلایل انتخاب موضوع
1. کیست دنتی جروس بعد از کیست پری اپیکال شایعترین کیست دندانی است و با وجود خوش خیم بودن، ممکن است تغییرات پاتولوژیک متعددی در پوشش آن رخ دهد و به سمت تومورال شدن و یا حتی بدخیمی برود.
2. در اپیدمیولوژی فرض بر این است که بیماری به صورت تصادفی ایجاد نمی شود و روند و گرایش آن را می توان در افراد یک جامعه تعیین کرد. با روش صحیح نمونه گیری و بررسی بخشی از جمعیت، می توان نتایج را با دقتی مشخص به کل جامعه بسط داد.
3. اطلاع از میزان شیوع و سن، جنس و علائم کلینیکی و محل عمده بروز این کیست، می تواند در تشخیص به موقع و صحیح آن به کلینیسین و پاتولوژیست کمک کند و در نتیجه طرح درمان مناسب داده شود.
4. شیوع و بروز بیماری ها و ضایعات ممکن است در جمعیت ها و نژادهای مختلف، متفاوت باشد و این مسئله ضرورت انجام مطالعات اپیدمیولوژیک در هر جمعیت را نشان می دهد.
5. بخش پاتولوژی دهان و فک و صورت یکی از مراکز تشخیصی مهم در ایران است که نمونه های متعددی از مراکز درمانی مختلف به این بخش ارجاع داده می شوند.
6. شیوع بالای کیست دنتی جروس در مطالعات سایر کشورها این سوال را بر می انگیزد که آیا این کیست در دانشکده دندانپزشکی شهید بهشتی که نمایانگر مهمی از جامعه بزرگ ایرانی می باشد در مقایسه چه وضعیتی دارد. لذا این تحقیق برای پاسخ به این پرسش و توصیف خصوصیات این کیست انجام شد.
7. با توجه به ثبت اطلاعات در دفتر بخش پاتولوژی و پرونده های بیماران و آرشیوهای قابل دسترس، انجام این مطالعه با صرف هزینه و زمان مناسبی قابل انجام بود.
8. همچنین با توجه به اینکه در این مطالعه گذشته نگر، اطلاعات بایگانی شده بیماران با حفظ اسرار ایشان بررسی می شود، مورد اخلاقی خاصی وجود نداشته و هیچ گونه زیان جسمی و روانی در پی ندارد.
بیان مساله
تعداد و تنوع کیست هایی که در فکین اتفاق می افتد از هر جای دیگر بدن بیشتر است (1). کیست های فکین به دو گروه عمده ادنتوژنیک و غیر ادنتوژنیک تقسیم بندی می شوند. کیستهای ادنتوژنیک از این نظر که فقط بر دهان و سر و صورت اثر می گذارند منحصر به فردند (2). کیست دنتی جروس بعد از کیست پری اپیکال شایع ترین کیست ادنتوژنیک می باشد و شایع ترین کیست ادنتوژنیک تکاملی فکین است. این کیست معمولا در سنین 30-10سال دیده می شود (3)، اما می تواند در هر سنی رخ دهد. در سال2011 یک نمونه از این کیست در یک بچه یکساله (جوانترین نمونه کیست) گزارش گردیده است (4). کیست دنتی جروس معمولا تاج دندان نهفته را در محل اتصال میناو سمان (CEJ) در بر می گیرد. علت آن هنوز مشخص نیست ولی احتمالا از تجمع مایع در بین اپی تلیوم مینایی کاهش یافته و تاج دندان ایجاد می شود. این کیست در صورت کوچک بودن معمولا بدون علامت است ولی در صورت رشد کردن می تواند باعث تورم بدون درد و گاهی آسیمتری شود. از نظر رادیوگرافی رادیولوسنسی تک حفره ای با حدود مشخص و اغلب اسکلروتیک دیده می شود. در کیست دنتی جروس غیر ملتهب یک دیواره همبند شل حضور دارد که ممکن است جزایر یا طناب هایی از اپی تلیوم در آن نیز وجود داشته باشد. پوشش اپی تلیالی کیست شامل 4-2 لایه سلول غیر کراتینیزه مسطح است. در کیست دنتی جروس ملتهب دیواره کیست کلاژن بیشتری به همراه سلول های التهابی مزمن دارد وممکن است سطح کراتینیزه شود. همچنین مناطقی از سلولهای موکوسی در پوشش اپی تلیالی آن ممکن است دیده شود (3). که در طی تحقیقی مشخص شد که شیوع سلولهای موکوسی درکیست های دنتی جروس فک بالا بیشتر از فک پایین است (5).
احتمال ایجاد ضایعات نئوپلاستیک مثل آملوبلاستوما و SCC و موکواپیدرموئید کارسینومای داخل استخوانی از دیواره این کیست وجود دارد(3). همچنین در مطالعه ای بروز AOT از این کیست نیز گزارش گردیده است (6). این تغییرات هیستوپاتولوژیک نشان دهنده اهمیت تشخیص صحیح هیستولوژیکی کیست دنتی جروس است که ممکن است در مراحل اولیه تبدیل به تومورهای مهاجم شود، حتی زمانی که از لحاظ کلینیکی شبیه یک کیست دنتی جروس کلاسیک باشد (7).
درمان این کیست شامل انوکلیشن به همراه خارج کردن دندان نهفته می باشد (3). البته به منظور پیشگیری می توان دندان مولر سوم نهفته که شایع ترین مکان برای بروز کیست دنتی جروس است، را خارج کرد. هرچند استاتوپولوس وهمکاران نشان دادند که وقوع ضایعات پاتولوژیک مربوط به مولر سوم نهفته کم است (2.77 درصد) و خارج کردن مولر سوم جهت پیشگیری از بروز کیست دنتی جروس تنها در موارد خاصی باید انجام شود (8).
بسیاری از مطالعات نشان داده اند که بروز دنتی جروس های متعدد در یک فرد نادر و منحصرا در ارتباط با سندرم ها یا شرایط سیستمیک مثل موکوپلی ساکاریدوزیز و کلیدوکرانیال دیسپلازی است (9-11). اما اخیرا در طی مطالعه ای زانگ و همکاران نشان دادند که از میان 2082کسیت دنتی جروس بررسی شده، 2.5 درصد دنتی جروس های متعدد در یک فردپیدا شد و هیچ کدام در ارتباط با سندرم و یا شرایط سیستمیک نبود (7).
شیوع کیست دنتی جروس در مطالعات مختلفی که در جمعیت های غیر ایرانی انجام شده، اندازه گیری شده است. آمودیو و همکارن (12) در سال 2008 شیوع کیست دنتی جروس را در سیسیلی ایتالیا طی سالهای 2005-1986 11.4% گزارش کردند. در همان سال شیوع این کیست در بین ضایعات دهانی بیوپسی شده در جمعیت برزیلی 8.6% بیان شد (13). یئو و همکاران (14) نشان دادند که کیست دنتی جروس در سنگاپور و مالزی همانند جمعیت های سفیدپوست، در مردان و در دهه های دوم و سوم زندگی شایعتر است. آن ها نشان دادند که متاپلازی موکوس در 7.6% و Rushton bodies در 3.4% نمونه ها دیده می شود. مطالعه ای دیگر که وضعیت کیست های دهان را در یک دوره 51 ساله در برزیل بررسی کرده بود مشخص کرد که کیست دنتی جروس با شیوع 25.3% دومین کیست شایع دهان بعد از کیست رادیکولر با شیوع 61% است.(39)
دانشکده دندانپزشکی شهید بهشتی یکی از مراکز درمانی معتبر در کشور می باشد و افراد از نقاط مختلف کشور به این مرکز ارجاع داده می شوند لذا ما بر آن شدیم تا اختصاصا شیوع و خصوصیات کلینیکوپاتولوژیک این کیست و تغییرات هیستوپاتولوژیک تومورال آن را در این دانشکده بررسی نمائیم. لذا این مطالعه با هدف بررسی میزان فراوانی نسبی این کیست و تغییرات هیستوپاتولوژیک آن در این دانشکده طی یک دوره 20 ساله انجام خواهد شد. نتایج این مطالعه می تواند به کلینیسین در تعیین میزان شیوع و پراکندگی کیست دنتی جروس در مقایسه با سایر ضایعات فکی مثل OKC و آملوبلاستومای تک حفره ای و همچنین احتمال بروز تغییرات تومورال در پوشش اپی تلیالی این کیست کمک کند.
کلیات موضوع
کیست دنتی جروس یا فولیکولارپس از کیست رادیکولار، شایعترین کیست ادنتوژنیک می باشد که در حدود 20% همه ی کیستهای مفروش از اپیتلیوم فکین را تشکیل می دهد (3). کیست دنتی جروس ، کیستی است که در اطراف تاج دندان نهفته ایجاد می شود و به طوق دندان در ناحیه ی cementoenamel junction (CEJ) اتصال دارد . این کیست پس از کامل شدن تاج دندان به وسیله تجمع مایع بین اپی تلیوم مینایی کاهش یافته (Reduced enamel epithelium) و تاج دندان مبتلا ایجاد می شود (15).
بر اساس پاتوژنز، دو نوع کیست دنتی جروس وجود دارد: 1) نوعی که به دلیل رشدی نموی در فولیکول دندان ایجاد می شود. 2) نوع دیگری که به دلیل یک فرآیند التهابی در فولیکول دندان ایجاد می شود. نوع رشدی نموی عمدتاً در اطراف تاج دندانها نهفته عقل پایین رخ می دهد و نوع التهابی عمدتاً در اطراف تاج دندان های پر مولر پایین در نتیجه التهاب پری اپیکال دندان های شیری D و E ایجاد می شوند. نوع التهابی بر اساس آمارهای ایران شایع تر از نوع رشدی نموی است که به دلیل شیوع بالای پوسیدگی و ضایعات پالپ و پری آپیکال دندان های شیری D و E در ایران می باشد (3, 15, 16).

خصوصیات کلینیکی
کیستهای دنتی جروس به ندرت در دندانهای شیری روی می دهند و تقریبا همیشه در دندانهای دائمی اتفاق می افتد .کیستهای دنتی جروس در هر سنی امکان وقوع دارند ، ولی معمولا بین سنین 10 تا 30 سالگی یعنی دهه های دوم و سوم بسیار شایعترند و پس از آن به تدریج کاهش می یابند (17). این کیستها در مردان بیشتر از زنان رخ می دهند (به نسبت 3 به 2) (3, 16, 18).
کیستهای دنتی جروس کوچک کاملا بدون علامت هستند و فقط در معاینات معمول رادیوگرافیک یا در مواردی که رادیوگرافیکی برای بررسی علت عدم رویش دندانها ، فقدان یک دندان دائمی ، انحراف و کج شدن دندانها به خارج از مسیر قوس دندانی یا ردیف دندانها و باقی ماندن یک دندان شیری ، گرفته می شود ، کشف می گردند (3, 19).
کیستهای دنتی جروس قابلیت رشد زیادی داشته و می توانند منجربه اتساع استخوان وآسیمتری صورت گردند . اتساع استخوان ممکن است به اندازه های بزرگی برسد و کیستهای بزرگ ، احتمال دارد همراه با تورم بدون درد استخوان در ناحیه ی مبتلا باشند و دندانهای نهفته ی همراه کیست ممکن است در سطوح و موقعیت های مختلف ، تغییر مکان یابند (20).

شکل 1 – کیست دنتی جروس به همراه تاج دندان درگیر

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

خصوصیات رادیوگرافیک
نمای رادیوگرافیک کیست دنتی جروس معمولا به صورت ناحیه رادیو لوسنت تک حفره ای با حاشیه صاف در اطراف تاج دندان نهفته یا نروئیده می باشد . رادیولوسنسی معمولا حدود مشخصی دارد و اغلب دارای یک حاشیه ی اسکلروتیک نازک می باشد که آن را از استخوان اطراف متمایز می سازد ، مگر این که عفونت به ضایعه اضافه گردد که معمولا منجر به محو شدن نسبی حدود ضایعه می شود (20, 21).
گاهی کیستهای دنتی جروس بزرگ ممکن است به دلیل باقی ماندن ترابکولهای استخوانی در ناحیه رادیولوسنسی یا برجستگی و شیار دار بودن دیواره استخوانی ، چند حفره ای به نظر می آیند. اما معمولا کیستهای دنتی جروس در بررسی ماکروسکوپیک و هیستوپاتولوژیک ، همگی فرآیندهای تک حفره ای بوده و احتمالا هرگز بطور واقعی ضایعات چند حفره ای نمی باشند .تمایز رادیوگرافیک بین کیست دنتی جروس کوچک و فولیکول دندانی بزرگ شده یا متسع در اطراف تاج یک دندان رویش نیافته ، مشکل بوده و ممکن است به تجربه آکادمیک و کلینیکی دندانپزشک بستگی داشته باشد ، بخصوص از آنجائیکه کیستهای دنتی جروس و فولیکولهای توسعه یافته ، از نظر هیستولوژیک یکسان هستند . بعضی از پژوهشگران پیشنهاد کرده اند که فضای رادیولوسنت اطراف تاج یک دندان نهفته در مورد کیست دنتی جروس 3 تا 4 میلی متر باید داشته باشد تا کیست دنتی جروس تلقی گردد و در غیر این صورت یک فولیکول دندانی بزرگ شده یا هایپرپلاستیک باشد (15, 19, 20, 22). ولی به نظر می رسد یافته های رادیوگرافیک کیست دنتی جروس به تنهایی برای تشخیص کافی نمی باشد، زیرا بسیاری دیگر از تومورهای ادنتوژنیک و غیرادنتوژنیک ممکن است ویژگی های رادیوگرافیک مشابه کیست دنتی جروس را نشان دهند (23). از نقطه نظر تشخیصی مطالعات متعددی شیوع بالای کیست دنتی جروس را درمیان دندان های نهفته ای که از نظر رادیوگرافیک نرمال بودند، نشان داده اند (24-26). به ندرت یک دندان مولر سوم ممکن است به حاشیه تحتانی فک پایین یا به سمت بالا به طرف راموس جابجا شود. دندانهای قدامی فک بالا ممکن است به کف حفره بینی جابجا شوند و همچنین دیگر دندانهای فک بالا ممکن است از طریق سینوس ماگزیلا به طرف کاسه چشم، حرکت کنند. کیست های دنتی جروس ممکن است موجب جابجایی قابل توجه دندانهای درگیر شوند. تحلیل ریشه ی دندان های رویش یافته مجاور هم ممکن است رخ دهد(3).

شکل2- نمای رادیوگرافی کیست دنتی جروس همراه با تحلیل ریشه دندانهای مجاور
موقعیت آناتومیک کیست های دنتی جروس با رابطه ی کیست به تاج دندان نروئیده در نمای رادیوگرافیک به سه صورت می باشد: مرکزی، طرفی و احاطه کننده یا حلقوی که هر یک را جداگانه شرح می دهیم:
1- نوع مرکزی (central): کیست بطور متقارن اطراف تاج دندان نهفته یا نروییده قرار گرفته است و تاج دندان در داخل کیست قرار گرفته است (3, 19, 22). در این موارد ، فشار به تاج دندان وارد می آید و ممکن است آن را از جهت رویش دور کند . یعنی بر خلاف مسیر رویش دندان، آن را تحت فشار قرار دهد . به این طریق مولر سوم ماندیبول ، ممکن است به لبه تحتانی مندیبل یا راموس، کانین های ماگزیلا به داخل سینوس ماگزیلاری تا موازات کاسه چشم و مولرهای سوم ماگزیلا به سینوس ماگزیلاری رانده شود.

شکل3-نمای رادیوگرافی نوع مرکزی کیست دنتی جروس
2- نوع طرفی (lateral): در این نوع کیست ، کیست به طور جانبی و یک طرفه تاج دندان را در برگرفته بنابراین مانند نوع سانترال ، تاج بطور قرینه توسط کیست احاطه نمی شود . این نوع کیست دنتی جروس ناشی از اتساع کیستیک فولیکول در یک طرف تاج دندان نروییده می باشد (3, 19, 22). این نوع کیستهای دنتی جروس ، بخصوص در مواردی که کیست نسبتا بزرگ بوده یا جابجایی دندان وجود داشته باشد، بیشتر مشاهده می شود (22).
3- نوع حلقوی یا احاطه کننده (circumferential): در این نوع ، کیست ، معمولا تمام دندان یا تاج و ریشه را بطور متقارن احاطه کرده و نمایی شبیه doughnut که نوعی نان شیرینی گرد و حلقوی می باشد، ایجاد نموده است . اگرچه باید به این نکته توجه داشت که تاج درون کیست قرار گرفته ولی ریشه ها فقط توسط کیست احاطه شده اند . بنابراین درون حفره کیستیک قرار ندارند، به دلیل اینکه اتصال کیست به دندان همانند نوع طرفی که کیست در سمت ریشه ی مزیالی دندان عقل مزیوانگولار ماندیبول گسترش می یافت ، در CEJ می باشد (3, 19, 22). در این نوع کیست دنتی جروس، به دلیل گسترش کیست در امتداد سطح ریشه ها ، فشار کیست روی سطح اکلوزال دندان نهفته کاهش می یابدو دندان قادر به رویش و سوراخ کردن کیست در سطح اکلوزال می باشد. با رویش دندان، کیست فوق در ناحیه اطراف ریشه های دندان رویش یافته قرار می گیرد و شبیه کیست پری آپیکال می شود ولی دندان مبتلا بر خلاف کیست رادیکولار زنده است (15).

شکل4-نمای رادیوگرافی نوع حلقوی کیست دنتی جروس
خصوصیات هیستوپاتولوژیک
کیست دنتی جروس، خصوصیات هیستوپاتولوژیک پاتوگنومونیک یا اختصاصی ندارد . بنابراین برای تشخیص کیست دنتی جروس علاوه بر خصوصیات هیستوپاتولوژیک ، بررسی رادیوگرافیک و کلینیکی ضایعه نیز ضروری است (15). خصوصیات هیستوپاتولوژیک کیست دنتی جروس متفاوت است و بستگی به التهابی یا غیرالتهابی بودن کیست دارد (3). کیستهای دنتی جروس غیرالتهابی معمولا پوشش نازک اپی تلیوم مطبق سنگفرشی غیر کراتینیزه ی فاقد rete peg متشکل از 2-4 ردیف سلول دارند ، اما گاهی سلولهای اپی تلیالی ممکن است مکعبی شکل مشابه اپی تلیوم کاهش یافته ی مینایی باشند و حتی به ندرت سلولهای استوانه ای کوتاه مشابه آملوبلاست نیز در کیست دنتی جروس مشاهده می شوند (3, 19).
شکل5- نمای هیستوپاتولوژیک کیست دنتی جروس غیر التهابی
در کیستهای دنتی جروس التهابی که ممکن است به صورت اولیه یا ثانویه التهابی شده باشند ، خصوصیاتی مشابه موارد غیر التهابی مشاهده می شود ولی معمولاً بافت همبندی ، فیبروزه تر و ضخیم تر است و همراه با ارتشاح متغیری از سلولهای التهابی مزمن شامل لنفوسیتها و پلاسموسیتها و ماکروفاژها می باشند (27). همچنین اپی تلیوم ، نواحی مختلفی از هیپرپلازی با rete peg های متعدد نشان می دهد و خصوصیات یک اپی تلیوم مطبق سنگفرشی را مشخص تر و قطعی تر ، نمایان می سازد . گسیختگی های اپی تلیالی به دلیل التهاب شدید، معمولاً بیشتر از نوع غیر التهابی مشاهده می شود (27).
شکل6- نمای هیستوپاتولوژیک کیست دنتی جروس التهابی
در درون دیواره کیست های دنتی جروس ممکن است برخی اجزاء زیر مشاهده شود:
• Hyaline bodies (Rushton bodies): اجسام هیالینه که در 4% موارد در دیواره همبندی کیست دنتی جروس مشاهده می شوند (28). این اجسام که به شکل خطی و یا سنجاق سر دیده می شوند، معمولا به نام Rushton body شناخته می شوند. برخی از این اجسام حاوی سرم بوده و مابقی از ساختارهای فیبری با ماهیت کلاژنی تشکیل شده اند (29).
• کلسیفیکاسیون دیستروفیک: مراکز معدنی شده که یک یافته نرمال است و در دیواره تقریبا یک سوم فولیکول های دندانی یافت می شود (30).

درمان و پیش آگهی
درمان کیست دنتی جروس معمولا به اندازه ی ضایعه بستگی دارد . ضایعات کوچکتر معمولا بطور کامل همراه با دندان نروئیده ی مبتلا ، به روش جراحی ( enucleation) خارج می شوند . باید دقت کافی مبذول نمود تا کیست بطور کامل خارج گردد. اگر رویش دندان مبتلا ، امکان پذیر باشد ، می توان دندان را پس از برداشتن قسمتی از دیواره ی کیست ، در جای خود نگه داشت (مارسوپیالیزاسیون) . این بیماران ، ممکن است به درمانهای ارتودنسی برای کمک به رویش دندان ، نیاز داشته باشند تا دندان را به ریج آلوئولار هدایت کنند (3, 15, 19, 22).
پیش آگهی بیشتر کیستهای دنتی جروس عالی است و عود ضایعه پس از جراحی کامل غیر شایع است و به ندرت مشاهده می شود ، مگر این که پوشش کیست در حین جراحی ، خرد یا تکه تکه شده و در فک باقی ماند (3, 22).
عوارض بالقوه ای که کیست دنتی جروس ممکن است در فک ایجاد نماید در قسمت تغییرات پاتولوژیک بحث شده است.
تشخیص افتراقی
ضایعات مختلفی ممکن است به صورت رادیولوسنسی های پری کورونال ظاهر شوند که در تشخیص افتراقی با کیست دنتی جروس قرار می گیرند و مهمترین آنها ، آملوبلاستوماهای تک کیستی و ادنتوژنیک کراتوسیست می باشند . آملوبلاستومای تک کیستی در اکثر موارد به صورت رادیولوسنسی پری کرونال ظاهر می گردد.به علاوه در کیست دنتی جروس ممکن است تغییرات آملوبلاستومایی روی دهد و هر دوی این ضایعات در اشخاص جوان و در ناحیه خلفی ماندیبول شایع اند (15). نکته ای که در تشخیص افتراقی کیست دنتی جروس از OKC می تواند کمک کند این است که OKC ممکن است به صورت رادیولوسنسی چند حفره ای ظاهر شود ولی کیست دنتی جروس معمولا به صورت رادیولوسنسی تک حفره ای نمایان می گردد (15).
ضایعات دیگری که در تشخیص افتراقی با کیست دنتی جروس قرار می گیرند و نسبت به دو مورد قبلی کمتر مطرح هستند، شامل موارد زیر می باشد:
1- آدنوماتوئید ادنتوژنیک تومور (AOT) که البته بر خلاف کیست دنتی جروس در قسمت قدامی فک بالا (60% موارد کانین بالا ) شایعتر است. بعلاوه AOT ممکن است حاوی کانونهای کلسیفیه ی رادیواپاک باشد که در کیست دنتی جروس دیده نمی شود .همچنین در AOT رادیولوسنسی پری کرونال معمولا از CEJ به سمت آپیکال امتداد دارد. از نظر شیوع جنسی نیز AOT بر خلاف کیست دنتی جروس ، در زنان شایعتر از مردان می باشد (15, 22).
2- آملوبلاستیک فیبروما که مانند کیست دنتی جروس در قسمتهای خلفی ماندیبول در افراد نوجوان و جوان روی می دهد ، ولی برخلاف کیست دنتی جروس ، ممکن است به صورت رادیولوسنسی چند حفره ای نیز ظاهر شوند (20).
3- آملوبلاستومای معمولی solid یا polycystic گاهی ممکن است به صورت رادیولوسنسی پری کورونال تک حفره ای ظاهر شود ولی موارد چند حفره ای در این نوع آملوبلاستوما شایعتر بوده و در واقع ، شکل تیپیک آن می باشد . بعلاوه آملوبلاستومای متعارف در افراد میانسال شایعتر است (15).
4- تومور پیندبورگ که همانند AOT ممکن است حاوی کانونهای کلسیفیه ی رادیواپاک باشد . همچنین نمای رادیوگرافیک آن احتمال دارد به صورت رادیولوسنسی چند حفره ای نمایان گردد . از نظر شیوع سنی و جنسی نیز برخلاف کیست دنتی جروس ، در افراد میانسال شایع تر است و شیوع جنسی خاصی ندارد (15).
5- Calcifying ghost cell odontogenic cyst نیز مانند توموپیندبورگ و AOT ممکن است حاوی کانونهای کلیسیفیه رادیواپاک باشد ، مگر در مراحل اولیه تشکیل کیست که ممکن است به صورت رادیولوسنسی پری کورونال ظاهر شود . همچنین ، این ضایعه گاهی به صورت رادیولوسنسی چند حفره ای نمایان می گردد (20).
6- میگزوم ادنتوژنیک که البته بیشتر به صورت رادیولوسنسی چند حفره ای به شکل کندوی عسل یا راکت تنیس ظاهر می شود (15).
7- ادنتوم که در اطراف تاج دندان در مراحل قبل از پیدایش عناصر کلسیفیه باشد (31).
8- فیبروم ادنتوژنیک مرکزی که اغلب به صورت رادیولوسنسی چند حفره ای ظاهر می شود ، اما ممکن است به صورت رادیولوسنسی تک حفره ای در اطراف تاج دندان نهفته شبیه فولیکول دندانی هیپر پلاستیک به نظر می آید (15).

تغییرات هیستوپاتولوژیک کیست دنتی جروس
ضایعات بالقوه و نسبتا جدی مختلفی وجود دارند که ممکن است از کیست دنتی جروس به وجود آیند. این عوارض احتمال عود ضایعه را نیز بیشتر می کند. برخی از ضایعاتی که ممکن است کیست دنتی جروس در فک ایجاد نماید عبارتند از:
• ایجاد آملوبلاستوما از پوشش اپی تلیالی کیست یا جزایر اپی تلیالی ادنتوژنیک دیواره همبندی کیست. این تغییر که شایعترین عارضه کیست های دنتی جروس است، منجر به ضخیم شدگی داخل جدار کیست می گردد که ندرتا به صورت کلینیکی علائمی ایجاد می کند. لازم به ذکر است که تکثیر اپی تلیالی نئوپلاستیک به شکل آملوبلاستوما در کیست دنتی جروس شایعتر از انواع دیگر کیست های ادنتوژنیک می باشد. عارضه ذکر شده به عنوان تظاهر آغازین آملوبلاستوما توسط Vickers و Gorlin به این صورت بیان شده است که هرگاه هایپرکروماتیسم هسته سلول بازال، به صورت پرچین قرار گرفتن همراه با قطبی شدن سلول های بازال، واکوئل دار شدن همراه با فضادار شدن قسمت بین سلولی اپی تلیوم پوششی، همگی باهم رخ دهد، از تظاهرات یک نئوپلازی تهدید کننده می باشد (32).
شکل 7- نمای شماتیک تغییرات ویکرز و گورلین
• به وجود آمدن موکواپیدرموئید کارسینوما از همان دو منبع اپی تلیالی ذکر شده در بالا.
• ایجاد اسکواموس سل کارسینوما از پوشش اپی تلیالی یا جزایر اپی تلیالی دیواره همبندی کیست که البته رویداد نادری است.
• ایجاد موکواپیدرموئید کارسینوما از سلولهای موکوسی پوشش اپی تلیالی کیست که از وقوع SCC نیز نادرتر است (3, 18, 22).
از نظر هیستولوژیک تغییراتی که در کیست های دنتی جروس می تواند رخ دهد و باید مورد توجه قرار گیرد عبارتند از:
• کراتینیزاسیون به ندرت در کیستهای دنتی جروس ایجاد می شوند و در صورت وقوع، ناشی از متاپلازی می باشد و ممکن است نشانگر تغییرات اولیه ی کارسینوماتوز در کیستهای دنتی جروس باشد (27).
• به غیر از کراتینیزاسیون متاپلاستیک، تغییرات متاپلاستیک دیگر در اپی تلیوم کیست، نواحی کانونی سلول های موکوسی و حتی به ندرت اپی تلیوم تنفسی یعنی استوانه ای مژکدار حاوی سلول های موکوسی فراوان ممکن است مشاهده گردد (27).
شکل8- نمای میکروسکوپی سلول های موکوسی در پوشش اپی تلیالی کیست دنتی جروس
شکل 9- نمای میکروسکوپی سلول های استوانه ای مژکدار در پوشش کیست دنتی جروس
• همچنین گاهی ضخیم شدگی ها یا برجستگی جوانه مانند (bud-like) سلولهای بازال اپی تلیوم به درون بافت همبند ، در فقدان التهاب ممکن است مشاهده شوند که احتمالا شاهدی از تغییرات اولیه ی نئوپلاستیک می باشند . این نوع برجستگی های پلاک مانند در سطح لومینال کیست نیز ممکن است وجود داشته باشند که حتی در بررسی ماکروسکوپیک کیست، نیز مشخص است (27).

مروری بر متون
در پایان نامه ای که در دانشکده دندانپزشکی شهید بهشتی توسط آقای حسن زاده و به راهنمایی خانم دکتر سرگلزایی انجام شد، شیوع کیست های ادنتوژنیک در دانشکده دندانپزشکی شهید بهشتی و تهران طی یک دوره ده ساله بررسی شد. در این مطالعه پرونده های بایگانی شده بیمارانی که طی سال های 1380 تا 1390 پذیرش شده بودند، مورد بررسی قرار گرفت. نتایج این مطالعه نشان داد که این کیست با شیوع 24% در بین تمام 1518 کیست های ادنتوژنیک بررسی شده (دومین کیست شایع بعد از کیست پری اپیکال)، در مردان با نسبت 85/1 برابر و در دهه های دوم و سوم زندگی و در خلف فک پایین شایعتر است. با توجه به اینکه در مطالعه ذکر شده تمامی کیست های ادنتوژنیک مورد بررسی قرار گرفته بودند، به خصوصیات هیستوپاتولوژیک این کیست ها توجه نشده بود (33).
استاتوپولوس و همکاران (8) در سال 2011 در مطالعه ای خارج کردن پروفیلاکسی مولر سوم نهفته را برای جلوگیری از کیست و تومور های ادنتوژنیک بررسی کردند. در این مقاله گذشته نگر شیوع و نوع کیست ها وتومور های مربوط به مولرسوم نهفته در بیماران یونانی را در یک دوره 12 ساله بررسی کردند. و نشان دادند که از 417 نمونه ی ارائه شده برای معاینات هیستوپاتولوژیک 167(40.04%) کیست و 48 ( 11.5%) تومور مشخص بوده است. لذا نتیجه گرفتند که برداشت جراحی مولرسوم نهفته فقط در موارد به خصوصی باید انجام شود و شیوع شرایط پاتولوژیک مربوط به مولر سوم نهفته نسبتا کم است(2.77%).
سورش و همکاران (34) در سال 2011 یک نمونه نادر از کیست دنتی جروس در یک بچه یکساله (جوان ترین نمونه کیست ) را گزارش کردند.
کتراشتی و همکاران (35) در سال 2010 تغییرات هیستو پاتولوژیک در بافت نرم ( منظور فولیکول اطراف دندانی ) اطراف مولرسوم نهفته که همراه با رادیولوسنسی بیش از 2.5mm در اطراف تاج در ارتو پانتو گراف می باشد را بررسی کردند. در این مطالعه 41 مولرسوم نهفته بدون علامت همراه فضای فولیکولی بیش از 2.5mm در رادیو گرافی را خارج ساختند و بافت های فولیکولی برای معاینات هیستولوژیکی به کار رفتند و نشان دادند که از 41 بافت نرم بررسی شده در گزارش هیستو پاتولوژیکی 18 فولیکول نشان دهنده کیست دنتی جروس ،20 فولیکول نشان دهنده ی ادونتوژنیک کراتوسیت ، یک فولیکول CEOT ( تومور پیندبورگ) ، یک فولیکول پرولیفراسیون شبیه آملوبلاستوما ، یک فولیکول ادنتو ژنیک میگزوما و یک فولیکول ادنتوژنیک فیبروما می باشد. در نتیجه 58.5% نمونه های بدون علامت تغییرات پاتولوژیک قطعی را نشان می دهند. در نهایت این طور نتیجه گرفتند که معاینات کلینیکی و رادیو گرافی بهتر است برای همه ی مولرهای سوم نهفته انجام شود و فولیکول دندانی بهتر است برای ارزیابی هیستو پاتولوژیک ارائه شود.
برکیک و همکاران (36) در سال 2010 تغییرات پاتولوژیک و بیان ژن P63 در فولیکول دندانی مولرسوم نهفته بدون علامت که یک مطالعه ایمنوهیستوشیمیایی بود را انجام دادند. در این مطالعه 50 فولیکول دندانی بدون هیچ رادیولوسنسی غیر نرمال (فضای فولیکولار <5/2mm) از 50 بیمار گرفته شد. نتایج معاینات هیستوپاتولوژیک نمونه ها نشان داد که 47 فولیکول دندانی نرمال ، 1 آملوبلاستوما ، 2 دنتی جروس می باشد. بیان P63 در فولیکول های دندانی با دندان های کاملا نهفته (64%) نسبت به دندان های نیمه نهفته(40 %) قویتر بود. این مطالعه به دلیل شکل گیری تغییرات پاتولوژیک همراه دندان های نهفته توصیه پروفیلاکسی به برداشت این دندان ها می کند.
زانگ و همکاران (7) در مطالعه ای در سال 2010 شیوع و هیستوپاتولوژی کیست دنتی جروس را در یک مطالعه cohort گذشته نگر با مطالعه 2082 نمونه در کانادا در بین سال های 1998-2007 بررسی کردند. 2082 کیست دنتی جروس تائید شده از طریق هیستولوژی از 2026 بیمار بدست آمده بود و بررسی گذشته نگر برای شیوع ، سن، جنس ونژاد انجام شد. نتایج نشان داد که این کیست یک کیست شایع فکی با تمایل در آقایان است، شیوع بالاتری در بالغین جوان دارد و در سفید پوستان شایع تر است. دنتی جروس های متعدد در 2.5% موارد حضور داشت و همراه هیچ سندرم یا شرایط سیستمیک نبود. 0.5% دنتی جروس ها همراه سایر کیست ها یا تومور ها در همان منطقه یا در منطقه مخالف از فک بودند. محققین گزارش کردند که اولین مجموعه نمونه ها از لحاظ کلینیکی به عنوان دنتی جروس دو طرفه ظاهر شدند اما از لحاظ هیستولوژی به عنوان تومورهای ادونتوژنیک یا سایر کیست های ادونتوژنیک ظاهر شدند. کیست دنتی جروس می تواند با سایر شرایط جدی همراهی داشته باشد مثل OKC و یا cystic Ameloblastoma. این همراهی با وضعیت های پاتولوژیک مهم نشان دهنده اهمیت تصدیق هیستولوژیکی هر کیست فکی است، حتی زمانی که از لحاظ کلینیکی شبیه یک کیست دنتی جروس کلاسیک باشد.

شاه و همکاران (37) در سال 2009 در مطالعه ای گذشته نگر 5457 ضایعه دندانی در کودکان 0-16 ساله که در طول یک دوره 15 ساله در دانشگاه specific school of dentistry تحت درمان قرار گرفته بودند، بررسی کردند. اطلاعات کامپیوتری شده بازیافت شدند و بر اساس سن و تشخیص دسته بندی شدند. ضایعات بر اساس سیستم طبقه بندیMIND به گروه های زیر تقسیم بندی شدند:1- متابولیک 2- التهابی 3- نئو پلاستیک 4-تکاملی. در این مطالعه نشان دادند که ضایعات التهابی بزرگترین گروه بیوپسی ها را تشکیل دادند(2758, 51%) به دنبال آن تکاملی ها (1928 ,35%) و نئوپلاسم (13,734%) . کیست دنتی جروس شایع ترین ضایعه ی تکاملی بود و بدنبال آن پدیده ی احتباس موکوس (موکوسل ). 80% تمام بیوپسی ها 15 ضایعه شایع را نشان دادند ، 8 بدخیمی و 22 تومور خوش خیم تهاجمی نیز دیده شدند. نویسندگان از این مطالعه این طور نتیجه گرفتند که بیماری زایی با افزایش سن افزایش می یابد، اکثر آسیب های جدی اتفاق افتاده در برخی کشور هایی است که دسترسی محدودی به مراقبت های بهداشتی دارند در نتیجه بیماران فقط زمانی که دارای علامت هستند به دنبال مراقبت های بهداشتی می گردند، بدخیمی های دهانی خیلی نادر هستند اما مثل سایر بدخیمی ها تشخیص زود هنگام پروگنوز مطلوبی را به دنبال دارد.
ساراوانا و همکاران (38) در سال 2008 تغییرا ت سیستیک در فولیکول دندانی به همراه رادیو گرافی نرمال در مولرسوم مندیبل نهفته را بررسی کردند. در این مطالعه شیوع ابنورمالیتی های هیستولوژیک در بافت نرم اطراف مولرسوم پایین که هیچ ضایعه لیتیک پری کورونال ندارند را جستجو کردند. 100 بیمار که از لحاظ رادیو گرافی نرمال و بدون علامت بودند (رادیولوسنسی 2.4mm>) بررسی شدند . نشان داده شد که شیوع تغییرا ت سیستیک در فولیکول های دندانی 46% بود. شیوع بالایی در آقایان و در سمت راست وجود داشت . و در نهایت ارزیابی هیستو پاتولوژیک و تشخیص رادیوگرافی را برای ارزیابی مولرسوم نهفته توصیه شد.
آمودیو و همکارن (12) در سال 2008 شیوع و توزیع سیست های ادونتوژنیک در سیسلیsicily (منطقه ای در ایتالیا ) طی سالهای 2005-1986 را بررسی کردند. در این مطالعه شیوع سیست های ادونتو ژنیک درسیسیلی و ارزیابی توزیع آنها در یک دوره ی 20 ساله بررسی شد. این مطالعه یک مطالعه گذشته نگر مقطعی روی 1310 کیست که در 12197 فرد تشخیص داده شده بود، انجام گرفته بود که از سالهای 2005-1986 اکثرا در کلینیک odontostomatologic در پالرمو حضور داشتند.1273 کیست به عنوان ادونتوژنیک طبقه بندی شدند در حالی که تنها 27کیست غیر ادونتوژنیک بودند. در گروه اول اکثر ضایعات سیست رادیکولار بود (84.5%) سپس کیست دنتی جروس (11.4%) سیست رادیکولار التهابی بیشتر در آقایان ، سنین جوان تر و در قدام ماگزیلا حضور داشتند .برخلاف سیست دنتی جروس شیوع سیست رادیکولار از 10.4% در سالهای 1995-1986 به حد 8% در سالهای 2005-1996 کاهش یافت.(P<0.0001) نشان داده شد که سیست رادیکولار التهابی بیشترین تظاهر را در بین کیست های ادنتوژنیک در آن منطقه را دارند و شیوع بیشتری نسبت به سایر کشور ها دارد، روند کاهش اپیدمیولوژی با زمان می تواند نشان دهنده احتمال تغییرات مراقبت های بهداشت دهانی در افراد باشد.
فونتس و همکاران (13) در سال 2008 مقاله ای با عنوان بررسی بیوپسی های دهانی و ماگزیلو فاسیال در کودکان: یک مطالعه گذشته نگر single-center 20ساله در Pelotas-Brazil را منتشر کردند. در این مطالعه محصول ضایعات دندانی و ماگزیلو فاسیال در کودکان در CDDB central diagnosis of oral diseases در dental school of federal university of palates طی سال های 1983-2003 به مدت 20 سال بررسی شد. از مجموع 9465 بیوپسی موجود در این برهه زمانی( 6.6% ) 625 از کودکان بین سالهای 14-0 سال بود. بدون توجه به تشخیص هیستوپاتولوژیک، داده های بیماران بر اساس سن ، جنس ومحل جمع آوری شدند. تشخیص ها در 13 گروه دسته بندی شدند. 89% نمونه ها در بیماران 7-14 ساله وجود داشت.(53% در خانم ها و 47 % در آقایان) موکوسل شایع ترین ضایعه شناخته شده (17.2%) و بعد از آن دنتی جروس (8.6%) در دسته ی تومور های ادونتوژنیک، ادنتوما شایع ترین ضایعه بود. (64.2%) ضایعه های بدخیم در بخش کوچکی از نمونه ها مشاهده شد (1.2%) به طور کلی نتایج این مطالعه در راستای همان گزارشات مقالاتی است که به شایع ترین ضایعات در کودکان می پردازد می باشد. اکثر ضایعات خوش خیم بودند و ضایعات بد خیم در گروه کوچکی از نمونه ها دیده شدند.

منابع و ماخذ مقاله c (2597)

1-3-4 سؤالات
1. شیوع انواع اختلال بیش فعالی و نقص توجه در بین کودکان با سابقه بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان چقدر است؟
2. آیا بستری شدن در بخش مراقبتهای ویژه بر بروز اختلال بیش فعالی و نقص توجه تاثیر دارد؟
1-4 کلیات پژوهش
1-4-1 اختلال نقص توجه و بیش فعالی
یکی از اختلالات نورولوژیک که در کودکان با سابقه تولد پیش از موعد و وزن کم هنگام تولد شیوع بیشتری دارد و می تواند سبب مشکلات رفتاری و افت تحصیلی گردد، اختلال نقص توجه و بیش فعالی 2 (ADHD) است. اختلال نقص توجه و بیش فعالی، یک سندرم عصبی-رفتاری است که با ویژگی های نقص توجه، تحریک پذیری و بیش فعالی (اعمال ناگهانی و غیر قابل پیش بینی) مشخص می شود. این اختلال بیش از یک قرن است که به عنوان یک اختلال رفتاری که بیشتر در پسرها دیده می شود، توصیف شده است و شایع ترین اختلال تکامل عصبی در کشورهای غربی (17) با شیوع 3 تا 9 درصد در کودکان و نوجوانان با نسبت مرد به زن 1:3 تا 1:5 در مطالعات است (18-20). در بررسی معیار دستورالعمل تشخیصی و آماری انجمن روانشناختی برای اختلالات روانی نسخه 4 (DSM IV)، شیوع ADHD 3 تا 5 درصد در بزرگسالان با نسبت مساوی در زن و مرد گزارش شده است (21-23). شیوع در سنین مدرسه در پسرها در اوج است و در نوجوانی فروکش می کند، در حالی که در دخترها در هر دو گروه سنی میزان ها برابر است (24).
1-4-1-1 علائم و نشانه ها
علائم اساسی این اختلال عبارتند از: بی قراری فوق العاده و مستمر، فعالیت حرکتی طولانی و مداوم، اشکال در حفظ توجه و تمرکز، و تکانشگری یا اشکال در خودداری از پاسخ.
تمامی این ویژگی ها با موقعیت تغییر می کنند به طوری که پدر، مادر و معلمین ممکن است شرح متفاوتی از رفتار کودک بدهند. کودکان مبتلا معمولاً بی احتیاط و سانحه پذیر هستند. مشکلات یادگیری که تا حدودی از ضعف توجه، تمرکز و عدم پافشاری در انجام تکالیف ناشی می شود در آنان مشاهده می گردد. شکل های خفیف رفتارهای مقابله ای مخصوصاً نافرمانی، حملات کج خلفی و درگیری شایع است (25).
این کودکان غالبا با دستهایشان بازی می کنند و در جایشان می لولند، کلاس را ترک می کنند، می دوند، می پرند، فعالیت های پر سر و صدا دارند و زیاد صحبت می کنند و به نظر می رسد که این بچه ها همیشه در حال حرکتند. این کودکان معمولاً از نظر اجتماعی مهارگسسته هستند و بین بچه ها محبوبیت ندارند. نوسانات خلقی وجود دارد، اما پایین بودن اعتماد به نفس و خلق افسرده هم شایع است (22, 26).
بی قراری، بیش فعالی و علائم وابسته اغلب قبل از سن مدرسه شروع می شود. گاهی کودک از دوره شیرخوارگی پرتحرک بوده است، اما معمولاً علائم قابل ملاحظه پس از آن ظاهر می شود که کودک شروع به راه رفتن می کند (24-26).
1-4-1-2 انواع اختلال نقص توجه و بیش فعالی
بر اساس علائم غالب، اختلال نقص توجه و بیش فعالی دارای سه نوع است (24):
• نوع اول: نقص توجه
کودکانی که در زیر گروه اول قرار می گیرند (ADHD-I)، غالباً در سنین 9 تا 10 سالگی تشخیص داده می شوند؛ به عبارت دیگر در سنی که علائم نقص توجه، قابل ملاحظه می شوند. کودکان دچار ADHD-I، دارای حداقل 6 علامت نقص توجه هستند که حداقل 6 ماه ادامه داشته و به حدی هستند که با سطح تکامل غیرسازگار و نامرتبط هستند (24). این کودکان ممکن است علائم خفیفی از بیش فعالی یا تکانش پذیری داشته باشند ولی مشکل اصلی آنان نقص توجه است (27, 28). این زیرگروه از ADHD برخلاف دیگر زیرگروه های ADHD به خوبی مورد مطالعه قرار نگرفته است (29).
• نوع دوم: پر تحرکی و بیش فعالی
کودکان دچار زیرگروه دوم (ADHD-II)، معمولاً در سنین 6 تا 7 سالگی یعنی سنینی که علائم بیش فعالی و تکانش پذیری به اوج خود می رسند تشخیص داده می شوند. کودکان دچار ADHD-II، دارای حداقل 6 علامت بیش فعالی و تکانش پذیری هستند که حداقل 6 ماه ادامه داشته و به حدی هستند که با سطح تکامل غیرسازگار و نامرتبط هستند (24).این کودکان مهارت های توجه به نسبت خوبی دارند و عملکرد شناختی در کودکان مبتلا به ADHD-II ممکن است دست نخورده باقی ماند (30).
• نوع سوم: ترکیبی که کودک پر تحرک بوده و هم مشکل توجه و تمرکز دارد.

کودکان مبتلا به زیرگروه سوم (ADHD-C)، معمولاً در سنین 6 تا 7 سالگی یعنی سنینی که علائم بیش فعالی و تکانش پذیری به اوج خود می رسند تشخیص داده می شوند. کودکان دچار ADHD-C، دارای حداقل 6 علامت بیش فعالی و تکانش پذیری و حداقل 6 علامت نقص توجه هستند. این زیرگروه، آسانتر از دو زیرگروه دیگر تشخیص داده می شود. این اختلال، نوع کلاسیک ADHD بوده و در مطالعات بالینی و مراکز درمانی شایع ترین زیرگروه را شامل می شود (31).
زیرگروه های ADHD در یک بیمار ممکن است در طول زمان از یک نوع به نوع دیگر تغییر پیدا کند (24, 32).
1-4-1-3 معیار تشخیص
معیار تشخیص ADHD توسط جامعه روانپزشکی آمریکا تعریف شده و در دستورالعمل تشخیصی و آماری اختلالات ذهنی شماره 4 (DSM-IV) منتشر گشته است (24). بعضی از نکات این معیار قابل تأملند:
– علائم باید در بیش از یک موقعیت وجود داشته باشند (برای مثال، مدرسه و خانه)
– علائم باید حداقل به مدت شش ماه وجود داشته باشند.
– علائم باید قبل از سن هفت سالگی وجود داشته باشند.
– علائم باید سبب اختلال در عملکرد آکادمیک، اجتماعی یا فعالیت های شغلی گردد.
– علائم باید برای مرحله تکامل کودک، بیش از اندازه باشند.
استفاده از معیار DSM-IV می تواند سبب تشخیص کمتر ADHD گردد. گرچه محدودیت های استفاده از این معیار باید مورد توجه قرار گیرد. این معیار از مطالعه بر روی کودکانی که در شرایط روانپزشکی و نه در شرایط مراقبت های اولیه قرار داشتند، به دست آمده است. داده هایی که حمایت کننده تعداد آیتم های مورد نیاز برای تشخیص باشند، وجود ندارد. در نهایت، ویژگی های رفتاری که در تعریف وجود دارند ممکن است توسط مشاهده‌گرهای مختلف تفسیرهای مختلفی داشته باشند (25, 33).
1-4-1-4 آسیب شناسی
هرچند هنوز علت دقیق بروز ADHD مشخص نشده است، به عوامل مختلفی به عنوان عوامل خطر در بروز این اختلال اشاره شده است، که از جمله آن ها می توان این موارد را بیان نمود: تولد پیش از موعد، وزن کم هنگام تولد، عوامل ژنتیک، فاکتور های محیطی مانند تماس با مواد سمی مثل سرب، الکل و بی‌فنیل پلی کلرینه3 (PCB)، کمبود روی، وضعیت اجتماعی-اقتصادی نامطلوب، عوارض حوالی تولد مانند عقب ماندگی رشد داخل رحمی و آسفیکسی4 حوالی زایمان (10, 34-42). هرچند عوامل اجتماعی ممکن است استعداد ذاتی نسبت به بیش فعالی را بالا ببرند، اما دخالت مستقیم در سبب شناسی بیماری ندارند (24).
مطالعات متعدی نشان داد که مشکلات توجهی در نوزادان نارس شایع تر است. بیشتر مطالعات در این زمینه بر روی کودکانی تمرکز نمود که سن جنینی پایینی داشتند و در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان بستری شده بودند که نشان داد که این گروه ریسک پیامدهای منفی مانند اختلال بیش فعالی را دارند (43). متاآنالیز مطالعات پیامدها نشان داد بیش از 5/2 برابر خطر اختلال بیش فعالی در نوزادان نارس وجود دارد (2)؛ نوزادانی که به طور فزاینده ای در بخش مراقبت های ویژه نوزادان (NICU) بستری می‌شوند.
1-4-1-5 درمان
درمان ADHD شامل دارو، مداخلات رفتاری/روانشناختی، یا مداخلات آموزشی می‌شود که به تنهایی یا به صورت ترکیبی مورد استفاده قرار می گیرند. انتخاب درمانی باید با درگیر کردن بیمار و والدین وی باشد. والدین باید در کنار پزشک درمانگر، خطرات و مزایای درمان را ارزیابی کنند تا روش درمان مناسب تری انتخاب نمایند. بعضی از محققین دوره آزمایشی مداخلات رفتاری را قبل از درمان دارویی توصیه می کنند (44, 45). دیگران رویکرد چند عاملی شامل دارو، مشاوره و درمان رفتاری به ویژه برای کودکان دارای بیماری های همراه پیشنهاد می کنند (46, 47).
آکادمی طب اطفال آمریکا، جامعه پزشکی آمریکا و آکادمی روانپزشکی کودک و نوجوان آمریکا، دستورالعمل هایی را برای ارزیابی و برخورد با کودکان مبتلا به ADHD منتشر کرده اند (25, 32, 33, 45). این دستورالعمل ها، رویکردی را توصیه می کنند که منجر به بهبود علائم هدف شده و شرایط فردی و ارجحیت های خانوادگی را در نظر بگیرد (25, 32, 45).
با اختلال بیش فعالی و نقص توجه باید به گونه ای برخورد شود که با سایر بیماری های مزمن دوره کودکی رفتار می گردد (33, 44). ارائه دهندگان مراقبت های سلامت باید علاوه بر پایش منظم تأثیر مداخلات درمانی، اطلاعاتی را در مورد ADHD و اطلاعات دیگر در رابطه با گروه های حمایتی محلی درصورت در دسترس بودن، در اختیار خانواده و کودک قرار دهند (27, 33, 45).
1-4-2 بخش مراقبت های ویژه نوزادان (NICU)
اولین بخش مراقبتهای ویژه نوزادان در سال 1961 در دانشگاه فاندربیلت توسط پروفسور میلدرد اشتالمن5 تأسیس گردید. از آن زمان تا کنون بخش مراقبتهای ویژه نوزادان دستخوش تغییرات متعدد و پیشرفت در زمینه های مختلف از قبیل دستگاه های مورد استفاده و مراقبت های انسانی گردیده است. گرچه با پیدایش بخش مراقبت های ویژه برای نوزادان، مرگ و میر نوزادان به ویژه نوزادان نارس وکم وزن کاهش یافته است، ولی این نوزادان با مشکلات عدیده ای روبرو می شوند. آن ها نه تنها به علت شرایط ویژه خود از قبیل نارسی و عوارض ناشی از آن و بیماری های دیگر تحت فشار و آزردگی هستند، بلکه تحت تأثیر عوامل محیطی بالقوه آسیب رسان مانند نور و صدا در کنار مواردی نظیر میدان های مغناطیسی، اشعه، اجزای غیرفعال در داروها و مواد شیمیایی قرار دارند. درمقایسه با نوزادان رسیده، نوزادان نارس به علت سیستم های بدنی در حال تکاملشان آسیب پذیرتر بوده و کمتر برای مقابله با مشکلات زندگی در خارج از رحمی سازگار شده اند (48).
همانگونه که ذکر شد، مطالعات مختلفی وجود رابطه بین تولد پیش از موعد و وزن کم هنگام تولد که از جمله علل اصلی بستری در بخش مراقبتهای ویزه نوزادان هستند را با بروز اختلال بیش فعالی در سال های کودکی و نوجوانی گزارش کرده اند. حال سوال اینجاست که آیا بستری در بخش مراقبتهای ویزه نوزادان بعلت قرار گرفتن در معرض عوامل بالقوه آسیب رسان می تواند احتمال بروز اختلال بیش فعالی را افزایش دهد یا خیر. این موضوع هنگامی اهمیت پیدا می کند که در مطالعه ای که توسط دکتر زاهدپاشا و همکاران (49) در سال 1393 جهت بررسی میزان رعایت عوامل فیزیکی محیطی مرتبط با نور و صدا در بخش NICU بیمارستان ها کودکان امیرکلا و آیت الله روحانی انجام شده، به این نتیجه رسیده است که میزان مراقبت ها در سطح متوسط قرار داشته و با استانداردهای موجود فاصله دارند. اهمیت دیگر موضوع مورد بررسی در آن است که تاکنون مطالعه ای به تعیین ارتباط بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان بر احتمال ابتلا به اختلال بیش فعالی در آینده نپرداخته است.
از این رو تصمیم گرفته شد تا مطالعه ای با حذف متغیرهای واسطه گر و مداخله گر احتمالی طراحی گردد تا ارتباط بین سابقه بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان با بروز اختلال نقص توجه و بیش فعالی در کودکان پیش دبستانی بررسی شود. نتایج حاصل از این مطالعه می تواند ما را در پاسخ به پرسش مطرح شده در رابطه با اثر بستری در بخش مراقبت های ویژه و قرار گیری در معرض عوامل آسیب رسان محیطی موجود در این بخش بر بروز اختلال نقص توجه و بیش فعالی در آینده راهنمایی کند. از اینرو اثبات چنین رابطه ای بر ضرورت بازنگری در شرایط محیطی بخش های مراقبت ویژه نوزادان و رعایت استانداردهای تعیین شده و همچنین تلاش جهت کاهش زمان بستری در بخش تأکید خواهد نمود.
1-5 بررسی متون
مطالعات متعددی به بررسی ارتباط بین تولد پیش از موعد و وزن کم هنگام تولد با بروز اختلال نقص توجه و بیش فعالی که از علل اصلی بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان هستند، پرداخته اند، و تعدادی از این مطالعات در ذیل آورده شده اند، ولی مطالعه ای به بررسی ارتباط مستقیم سابقه بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان با بروز این اختلال در سنین کودکی نپرداخته است.
1. نتایج مطالعه ای که توسط چو6 و همکاران که در سال 2012 در تایوان ارائه شده است؛ نشان داد نوزادان نارسی که از بخش مراقبتهای ویژه نوزادان ترخیص می شوند؛ ریسک بالاتری برای ابتلا به اختلالات عصبی رفتاری مانند اختلال بیش فعالی دارند. در این مطالعه‌ که برای بررسی ارتباط بین نارسی و اختلال بیش فعالی صورت گرفت، 195 کودک (157 پسر و 38 دختر) با تشخیص اختلال بیش فعالی بر اساس DSM-IV و سن بین 6 تا 12 سال و گروه شاهد 212 نفره (164 مرد و 48 دختر) که سن و جنسشان مشابه مورد مطالعه بوده، و همگی سالم بودند؛ در نظر گرفته شد. مقیاس میزان اختلال بیش فعالی و شدت CGI توسط روانپزشک اطفال انجام شد. داده های جمعیت شناختی کودکان مانند تاریخچه تولد مشکلات تنفسی و عصب شناختی دوره حوالی زایمان برای تسهیل بررسی ارتباط (همبستگی) بین اختلال بیش فعالی و نارسی جمع آوری شد. نتایج این مطالعه حاکی از آن بود که گروه مبتلا به اختلال بیش فعالی میزان بالاتر معناداری از نارسی و همچنین وزن هنگام تولد در مقایسه با گروه سالم داشتند. ضریب همبستگی پیرسون؛ همبستگی منفی معناداری بین سن جنینی و ADHD-RS، نمره عدم توجه در بیش فعالی و نمره CGI نشان داد. اگر چه تنها نمره CGI ارتباط معنادار بین کم وزنی و اختلال بیش فعالی نشان داد. این مطالعه نشان داد که نوزادان نارس به صورت معناداری علائم شدیدتری از اختلال در سنین مدرسه دارند و نارسی و اختلال بیش فعالی به همدیگر وابستگی دارند (11).
نقد پژوهش: هرچند این مطالعه از حجم نمونه مناسبی برای بررسی ارتباط بین سابقه نارسی و بروز اختلالات عصب شناختی برخوردار است، ولی صرف نظر از عوامل مداخله گری مثل تعداد روزهای بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان و عوامل دموگرافیکی مانند میزان تحصیلات مادر و نداشتن کرایتریای خروج مناسب از نقاط ضعف این مطالعه است. نتایج این مطالعه سازگار با نتایج مطالعات مشابه در مورد نقش نارسی در بروز اختلالات عصب شناختی در آینده به ویژه اختلال نقص توجه و بیش فعالی است.
2. در مطالعه هم گروهی که توسط لیندراستروم7 و همکاران در سال 2011 و به صورت ملی در سوئد انجام گرفت، از 1180616 کودک متولد شده بین سالهای 1987 تا 2000 ، بررسی آتی برای اختلال نقص توجه و بیش فعالی در سال 2006 صورت گرفت (در سنین 6 تا 19 سالگی). آنالیز رگرسیون لجستیک برای تست فرضیه استفاده شد. نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که به صورت پلکانی odds ratio استفاده از دارو برای اختلال نقص توجه و بیش فعالی با درجه نارسی افزایش می یابد؛ از 1/2 برای 23 هفته تا 28 هفته جنینی، تا 6/1 برای هفته 29 تا 32 جنینی، 4/1 برای هفته 33 تا 34، 3/1 برای هفته 35 تا 36 و 1/1 برای هفته 37 تا 38 در مقایسه با نوزادانی که در هفته های بارداری 39 تا 41 به دنیا می آیند. همچنین تحصیلات پایین مادر خطر افزایش اختلال نقص توجه و بیش فعالی در نوزادانی که به طور متوسط و نه به شدت نارس بودند را افزایش داد. محققان نتیجه گرفتند که نوزادان نارس و خیلی زود به دنیا آمده، ریسک بیشتری برای ابتلا به اختلال نقص توجه و بیش فعالی دارند. این اثر اصلی توسط عوامل مداخله گر ژنتیکی، پریناتال یا اجتماعی-اقتصادی توضیح داده نمی شود، اما زمینه اجتماعی-اقتصادی خطر بروز اختلال نقص توجه و بیش فعالی را در تولد های پیش از موعد متوسط تغییر می دهد (43).
نقد پژوهش: شاید به جرأت بتوان گفت که این مطالعه دقیق ترین و جامع ترین مطالعه برای بررسی ارتباط بین تولد پیش از موعد و بروز اختلالات نقص توجه در سنین کودکی و نوجوانی است که تا به حال انجام شده است. از ویژگی های منحصر به فرد این مطالعه حجم نمونه بسیار بالاست که افزون بر یک میلیون کودک را مورد مطالعه قرار داده و بسیاری از عوامل مداخله گر (ژنتیکی، پریناتال، اجتماعی-اقتصادی) را وارد مطالعه کرده است. نوع مطالعه که همگروهی آینده نگر می باشد نیز بر قدرت مطالعه افزوده است. مطالعه به این نتیجه رسیده که حتی در حضور عوامل مداخله گر احتمالی، اصلی ترین نقش را میزان نارسی نوزاد ایفا می کند. این مطالعه به صورت ملی در کشور سوئد انجام شده و همین امر می تواند یکی از محدودیت های بالقوه مطالعه برای تعمیم به سایر نژادها و قومیت ها باشد.
3. در مطالعه دیگر که توسط کیتر 8و همکاران در سال 2011 در ایالات متحده امریکا انجام شده است، بیماران ترخیص شده از بخش مراقبتهای ویژه نوزادان که وزن هنگام تولد کمتری داشتند، ریسک بیشتری برای بروز مشکلات توجهی مانند اختلال بیش فعالی را دارند. در این مطالعه اثر عوامل خطرهایی همچون وزن تولد، آسیبهای سیستم عصبی مرکزی، جنسیت و آموزش های مادر در خصوص ظرفیتهای توجهی شامل زمان پاسخ، عملکرد مداوم و انجام وظایف توسط کودک در 42، 51 و 60 ماهگی (تعداد افراد 271) بررسی شد. نوزادان زیر 1500 گرم نتایج نامناسب تری را به نسبت نوزادان بالای 2500 گرم در تست افتراقی نشان دادند. پسران نسبت به دختران زمان پاسخ گویی سریع تر ولی در عین حال هشدار های غلط و پاسخ‌های تصادفی بیشتری داشتند. با اینکه وظایف همگی کوتاه مدت بودند؛ میزان توجه در آنها کاهش یافت، کارایی با افزایش سن در آنها بهبود یافت، ولی حتی در کودکان 60 ماهه مشکل در کنترل و مهار پاسخهای تصادفی داشتند (15).
نقد پژوهش: این مطالعه به بررسی کمی و کیفی اختلالات توجه به صورت چندمرحله ای در کودکان با سابقه بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان و وزن کم هنگام تولد پرداخته است. حجم نمونه مناسب و بررسی به صورت همگروهی آینده نگر از مزایای این تحقیق بوده و وارد نکردن عوامل مداخله گر احتمالی مثل وضعیت تحصیلات مادر و عوامل وابسته به محیط از محدودیت های مطالعه است.
4. بایلس9 و همکاران در سال 2006 در کشور انگلیس، مطالعه ای مقطعی با هدف تعیین کارکرد کودکان سنین مدرسه ای که شدیداً پره ترم به دنیا آمده بودند، ترتیب دادند. در این مطالعه 40 کودک 6 تا 12 ساله که قبل از هفته 32 بارداری به دنیا آمده بودند و 41 کودکی که در هنگام تولد ترم بوده اند، از نظر ضریب هوشی، کارکرد اجرایی، و توجه (مداوم و انتخابی) مورد بررسی قرار گرفتند. نتایج آنالیزها نشان داد که کودکان پره ترم نمرات کمتری نسبت به کودکان ترم در زمینه های کارکرد اجرایی و توجهی داشتند. گروه پره ترم نمرات ضریب هوشی در حدود پایین گستره نرمال داشتند. محققان نتیجه گرفتند که کودکان پره ترم، مشکلات خفیف در زمینه کارکردهای اجرایی و توجهی دارند (50).
نقد پژوهش: این پژوهش به بررسی پیامد تولد پیش از موعد بر ضریب هوشی، کارکرد اجرایی و توجه مداوم و انتخابی در دوران مدرسه پرداخته و به این نتیجه رسیده است که هرچند کودکان با سابقه تولد پیش از موعد از نظر ضریب هوشی با همسالان خود که ترم به دنیا آمده بودند تفاوتی نمی کنند، ولی از نظر کارکرد های اجرایی و توجهی ضعیف تر از آنان عمل می کنند. از نقاط ضعف این مطالعه حجم نمونه کم آن است که نتایج به دست آمده از مطالعه را تحت تأثیر قرار داده و احتمال تصادفی بودن پیامدها را بیشتر می کند. همچنین در نظر نگرفتن سایر فاکتورهای محیطی که می توانند بالقوه بر نتایج تأثیرگذار باشند، از دیگر نقاط ضعف این پژوهش است.
5. در مطالعه آمور 10و همکاران که در کشور کانادا انجام پذیرفته و نتایج آن در سال 2005 گزارش شده است، محققان از طراحی مطالعه درون خانواده ای برای مقایسه سابقه عوارض حاملگی، زایمان و نوزادی در کودکانی که ADHD در آنها با استفاده از معیارهای DSM-IV تشخیص داده شده و خواهر و برادرهای غیرمبتلای این کودکان استفاده کردند. کودک غیرمبتلای با سن نزدیک به کودک مبتلا به عنوان کنترل در نظر گرفته شد. هفتاد کودک مبتلا به ADHD همراه با 50 خواهر و برادر غیرمبتلای آن ها قبول کردند که در مطالعه شرکت کنند. همچنین از نمرات چک لیست رفتاری کودک، تست عملکرد مدام و مقیاس وضعیت آکادمیک محدود جهت اندازه گیری علائم ADHD در کودکان مبتلا بهره گرفته شد. نتایج این مطالعه نشان دادند که کودکان مبتلا به ADHD به طور معناداری میزان بیشتری از عوارض نوزادی در مقایسه با خواهر و برادرهای غیرمبتلای خود داشتند (p<0.006). به علاوه، عوارض نوازادی در کودکان مبتلا به ADHD با نمرات بدتری از چک لیست رفتاری کودک گرفتند و عملکرد ضعیف تری در تست عملکرد مداوم داشتند. محققان از این مطالعه نتیجه گرفتند که عوارض نوزادی احتمالاً یک عامل خطر محیطی غیراشتراکی است که می تواند پاتوژنیک در کودکان مبتلا به ADHD به حساب آید (51).
نقد پژوهش: وارد کردن خواهر و برادرهای غیر مبتلا با فاصله تولد نزدیک، به عنوان گروه شاهد، گرچه سبب شده نقش فاکتورهای ژنتیک بالقوه مداخله گر کاهش یابد، ولی همچنین بعلت سختی نمونه گیری باعث انجام پژوهش بر روی گروه کوچک 50 نفره ای از کودکان مبتلا به ADHD و 50 نفر از خواهر و برادرهای آنان شده است که گروه کوچکی برای مطالعات بررسی خطر حساب می شود و نیازمند تأیید با گروه های بزرگتر جهت اطمینان از روایی آن است. اختلالات همراه با ADHD شایع بوده و مطالعه عوارض حاملگی، زایمان و دوره نوزادی با توجه به اختلالات همراه سودمند خواهد بود. هرچند به علت حجم نمونه کم، مانع انجام چنین آنالیزی شده است. از دیگر محدودیت های این مطالعه وجود بیش از حد پسرها در گروه مورد بوده است. اگرچه با توجه به این که دختر ها به پیدایش این اختلال مقاوم ترند، قابل انتظار خواهد بود که گروهی از دختران سطح بالایی از عوارض حاملگی، زایمان و نوزادی داشته باشند ولی اختلال بیش فعالی و نقص توجه را نشان ندهند. بنابراین این تورش می تواند عامل محافظت کننده باشد.
6. در مطالعه متاآنالیز بوتا 11و همکاران در سال 2002 پیامدهای رفتاری و شناختی نوزادان در سنین مدرسه که به صورت نارس متولد شده اند، به صورت گسترده ای گزارش شده است. این مطالعه برای تخمین تاثیر تولد نوزادان نارس بر روی شناخت و رفتار کودکان در سن مدرسه انجام گرفت. مطالعاتی که به صورت موردشاهدی بر روی کودکانی که نارس متولد شده اند و بررسی آنها بعد از پنج سالگی صورت پذیرفت، وارد این مطالعه شده اند. از 227 مطالعه مروری، داده های شناختی از 15 مطالعه و داده های رفتاری از 16 مطالعه انتخاب گردید. داده های جمعیت شناختی، مشخصات مطالعه و پیامدهای شناختی و رفتاری از هر مطالعه استخراج و در بانک اطلاعاتی مخصوص وارد گردید و بررسی مجدد برای کاهش خطا صورت گرفت. هموژنیتی (یکنواختی) مطالعات با استفاده از روش عمومی بر پایه واریانس و به صورت گرافیکی با استفاده از طرح Galbraith تست گردید. مدل رگرسیون متا آنالیز خطی برای بررسی تاثیر وزن تولد و سن جنینی بر پیامدهای شناختی استفاده شد. ریسک های نسبی مرتبط با هر مطالعه (RRs) برای بررسی میزان بروز بیش فعالی محاسبه شد. ارزیابی کیفیت مطالعات بر اساس مقیاس 10 امتیازی انجام شد. تورش نشریات با استفاده از طرح های فونل تغییر داده شده بگ12 مورد آزمون قرار گرفته و با استفاده از روش رگرسیون وزنی- خطی Egger تست گردید. در جمع آوری داده ها از 1556 نفر مورد و 1720 نفر گروه شاهد، افراد گروه شاهد نمرات شناختی بالاتری در مقایسه با کودکان متولد شده نارس داشتند، که معنادار بود (تفاوت میانگین وزنی 9/10، با 95 درصد حدود اطمینان 2/9 – 5/12). کودکانی که نارس متولد می شوند، ریسک نمرات کمتر در آزمون شناختی را دارند که مقدار آن بستگی به میزان نارس بودنشان دارد. کودکانی که پیش از موعد به دنیا می آیند ریسک نسبی بیشتر از 2 برابر برای ابتلا به ADHD دارند (52).
نقد پژوهش: این مطالعه مروری که 12 سال پیش انجام شده است، با روشی دقیق و مناسب به بررسی مطالعات مرتبط با موضوع مورد بررسی پرداخته است و به این نتیجه رسیده که کودکان پره ترم ریسک نسبی بیش از 2 برابری برای ابتلا به ADHD دارند. هرچند نتایج این متاآنالیز را باید با توجه به محدودیت های آن در نظر گرفت. مطالعات مختلفی در طول دهه های اخیر اثر قابل توجه فاکتورهای محیطی و دموگرافیک مختلف را بر روی اختلالات رفتاری و شناختی در هر دو گروه ترم و پره ترم نشان داده اند. تمامی مطالعاتی که در این متاآنالیز وارد شده اند، شامل گروه های شاهد و موردی بودند که از نظر یک یا چند فاکتور دموگرافیک سازگار گردیده بودند. بنابراین محققان ناتوان از تعیین اثر خاص متغیرهای دموگرافیک بر پیامدهای شناختی و رفتاری بودند. محدودیت دیگر این مطالعه خارج کردن مطالعات غیرانگلیسی به علت سختی عملی در خلاصه سازی داده های مقاله هایی بود که به زبان های غیرانگلیسی نوشته شده اند.
7. در مطالعه میک13 و همکاران که در سال 2002 در آمریکا به انجام رسیده است، محققان مطالعه ای جهت بررسی ارتباط بین وزن هنگام تولد و اختلال بیش فعالی، با توجه به پتانسیلهای ژنتیکی، خانوادگی و محیطی طراحی کردند. 252 نفر از بیماران بیش فعال (پسر و دختر) و 231 نفر گروه شاهد سالم به همراه والدینشان مورد بررسی قرار گرفتند. تمامی افراد مورد مطالعه از طریق مصاحبه های تشخیصی ساختار یافته، ارزیابی های شناختی و مصاحبه های مربوط به دوران پری ناتال، نوزادی و مشکلات هنگام زایمان مورد ارزیابی قرار گرفتند. نتایج این مطالعه حاکی از آن بود که افراد بیش فعال، 3 برابر بیشتر از دیگران، کم وزن به دنیا آمده اند. مسایل دیگر مانند مصرف سیگار و الکل در دوران پریناتال، اختلال بیش فعالی و مشکلات رفتاری در والدین و فرزندان بعدی نیز مورد توجه قرار گرفتند. اگر این ارتباط علت و معلولی باشد، 8/13 درصد از کل موارد بیش فعالی را می توان به کم وزن بودن هنگام تولد ارتباط داد. این مطالعه، مطالعات قبلی را تایید کرده است و نشان داد وزن کم هنگام تولد ریسک فاکتور مستقلی برای اختلال بیش فعالی است. هرچند کودکان با وزن کم هنگام تولد، بخش کوچکی از کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه و بیش فعالی را تشکیل می دهند (53).
نقد پژوهش: این مطالعه بر روی کودکان سفیدپوستی انجام شد که شیوع وزن کم هنگام تولد کمتر از میانگین جامعه بوده است و در نتیجه نتایج این مطالعه را نمی توان مستقیما به کودکان جامعه یا کودکان با پس زمینه نژادی و قومیتی تعمیم داد. بعلاوه به علت اینکه این مطالعه یک تحقیق مورد شاهدی است، مستعد تورش یادآوری است به طوری که داده های به دست آمده از گروه مورد جامع تر از داده های بدست آمده از گروه کنترل باشد. همچنین با وجود کنترل وضعیت اجتماعی-اقتصادی، سن مادر در زمان تولد، و بیماری های روانی در والدین، نتایج این مطالعه می تواند تحت تأثیر عوامل خطر اندازه گیری نشده ای قرار بگیرند. عواملی همچون محدودیت رشد داخل رحمی غیرهمراه با مصرف سیگار در دوره حاملگی، هفته بارداری یا استرس های روانشناختی در این آنالیز وارد نشده اند. از مزایای این مطالعه مورد شاهدی، حجم نمونه بالای آن است که روایی نتیجه به دست آمده را فزونی می بخشد.

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

8. در سال 1997، باتینگ14 و همکاران در انگلیس، مطالعه ای با مقایسه 137 کودک 12 ساله که وزن هنگام تولد خیلی کم داشتند و گروه مورد سازگار شده از نظر اختلال بیش فعالی و نقص توجه، افسردگی، اضطراب، و رفتارهای ضداجتماعی به انجام رساندند و از پرسشنامه های مختلف برای والدین و کودک استفاده کردند. خطر روانشناختی اصلی، اختلال بیش فعالی و نقص توجه بود، به طوری که در 23 درصد کودکان با وزن هنگام تولد خیلی کم، این اختلال تشخیص داده شد، در حالی که در 6 درصد کودکان گروه مورد اختلال بیش فعالی و نقص توجه داشتند. همچنین کودکان با وزن تولد خیلی کم احتمال بیشتری برای اضطراب عمومی داشته و علائم افسردگی بیشتری از خود نشان می دادند. محققان نتیجه گرفتند که کودکان با وزن تولد خیلی کم در خطر بیشتری برای علائم روانشناختی به ویژه اختلال بیش فعالی و نقص توجه هستند (54).
نقد پژوهش: این مطالعه مورد-شاهدی بر روی حجم نمونه نسبتاً مناسبی انجام شده و به بررسی تأثیر وزن کم هنگام تولد بر بروز اختلال بیش فعالی و نقص توجه، افسردگی، اضطراب، و رفتارهای ضداجتماعی پرداخته است. این پژوهش از مطالعات مقدماتی است که نقش وزن کم هنگام تولد را بر بروز اختلال بیش فعالی و نقص توجه نشان داده است و مطالعات بعدی این یافته ها را تأیید کرده اند.
9. در مطالعه دیگری که توسط برسلاو15 و همکاران در سال 1996 و در ایالت میشیگان آمریکا انجام شده است، همبستگی بین نوزادان کم وزن زیر 2500 گرم و بیش فعالی را در دو جمعیت مجزا از نظر اقتصادی-اجتماعی بررسی نمودند. نوزادان خیلی کم وزن و تازه به دنیا آمده با وزن نرمال از 1983 تا 1985 در بیمارستانهای شهری و روستایی جنوب میشیگان به صورت تصادفی انتخاب شدند. از 823 کودک، 473 کودک کم وزن و 350 کودک وزن نرمال داشتند. داده ها از سال 1990 تا 1992 جمع آوری شدند، یعنی زمانی که کودکان 6 تا 7 سال داشتند. از نسخه والدین مصاحبه تشخیصی سلامت ذهنی انستیتو ملی (DISC-P) برای استنباط اطلاعات در DSM-III-R برای تشخیص اختلالاتی چون فوبیای ساده، عصبانیت بیش از حد، اظطراب جدایی و اختلال نقص توجه و بیش فعالی استفاده گردید. وزن کم هنگام تولد با اختلال نقص توجه و بیش فعالی ارتباط معنادار داشت ولی با اختلالات اضطرابی کودکان در ارتباط نبود. این ارتباط در جمعیت شهری نسبت به جمعیت روستایی رابطه قوی تری داشت (55).
نقد پژوهش: مطالعه برسلاو و همکاران نیز از جمله مطالعات مقدماتی بود که اثر کم وزنی هنگام تولد را بر بروز اختلالات توجهی به نمایش گذاشت. این مطالعه مورد-شاهدی که از حجم نمونه بالایی برخوردار است به خوبی طراحی شده و به انجام رسیده است. نتایج این مطالعه راهنمای محققان بعدی برای انجام پژوهش های بیشتر در این زمینه با طراحی مطالعات دیگر شده است.
1-5-1 دلایل انتخاب موضوع در یک نگاه
1. اختلال نقص توجه وبیش فعالی شایع ترین اختلال تکامل عصبی در کودکان است. هرچند دلیل دقیق این اختلال مشخص نشده است، محققان عواملی چون تولد پیش از موعد و وزن کم هنگام تولد را در بروز این اختلال دخیل دانسته اند.که این دو عامل از جمله علل اصلی بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان هستند.
2. بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان، نوزاد را در معرض عوامل بالقوه آسیب رسان محیطی مختلف مانند نور و صدا در کنار مواردی نظیر میدان های مغناطیسی، اشعه، اجزای غیرفعال در داروها و مواد شیمیایی قرار می دهد.
3. تا به حال مطالعه ای به بررسی اثر بستری در بخش مراقبت های ویژه مستقل از عوامل واسطه گری مانند تولد پیش از موعد و وزن کم هنگام تولد بر بروز اختلال نقص توجه و بیش فعالی در آینده نپرداخته است.
4. در مطالعه ای که بر روی عوامل فیزیکی مرتبط با نور و صدا در بخش مراقبت های ویژه نوزادان بیمارستان های هدف این مطالعه انجام شده، سطح مراقبت ها در حد متوسط گزارش شده که با استانداردهای موجود فاصله داشته است.
5. انجام این تحقیق از نظر تخصصی، مواد، ابزار و تجهیزات در کشور امکان پذیر است و منابع و تجهیزات کافی جهت انجام این تحقیق در دسترس می‌باشد.
6. موضوع این تحقیق جنبه تئوری قابل قبولی دارد، در ضمن کاملاً عملی بوده و در مدت زمان کوتاهی قابل اجرا می‌باشد.
7. هزینه انجام این تحقیق در برابر دستاوردهای حاصل از آن ناچیز است.
فصل 2
فصل دوم :مواد و روش ها
2-1 جامعه مورد مطالعه
گروه شاهد در این مطالعه، کودکان پیش دبستانی از جمعیت عمومی شهرستان بابل و متولد شده از مادران ایرانی بدون سابقه بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان پس از تولد و گروه مورد، شامل کودکان سنین پیش دبستانی متولد شده از مادران ایرانی با سابقه بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان بیمارستان های امیرکلا شهر بابل هستند.
2-2 روش اجرای پژوهش
طراحی مطالعه پس از بررسی مطالعات قبلی در زمینه پژوهش و فراهم آوری مقدمات لازم انجام گردید. برای نمونه گیری در گروه مورد، پس از اخذ مجوز از کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی بابل پرونده های موجود در بایگانی بیمارستان امیرکلا که مربوط به نوزادان بستری شده در بخش مراقبت های ویژه نوزادان در سال های 1386 و 1387 در این مراکز بودند، مورد بررسی قرار گرفتند. اطلاعات تماس مادران کودکانی که فاقد معیارهای خروج از جمله وجود بیماری های ماژور در زمان نوزادی باشند، جمع آوری و با آن ها تماس گرفته شد. پس از توضیح در مورد پژوهش و کسب رضایت آگاهانه از مادران از آن ها خواسته شد که در زمان مقرر به درمانگاه کودکان بیمارستان مراجعه کنند. به مادران توضیح داده شد که در صورت عدم تمایل در هر مرحله ای از تحقیق می توانند از مطالعه خارج گردند. همچنین مزیت شرکت در مطالعه که تشخیص اختلال نقص توجه و بیش فعالی و درمان آن بود، به آن ها گوشزد گردید. از دفاتر بایگانی 6 و 7 سال پیش از سال جاری (1386 و 1387) که توسط سر پرستار محترم بخش مراقبتهای ویژه نوزادان بیمارستان امیرکلا در اختیار ما قرار داده شد. شماره تماس 200 کودک که شرایط ورود به مطالعه ما رو داشتند استخراج شد و با 175 مورد تماس گرفته شد که 75 مورد به دلیل تغییر شماره تماس، تغییر محل سکونت، عدم پاسخگویی، عدم همکاری و رضایت والدین یا فوت کودک از مطالعه حذف شدند.و 100 نمونه دیگر برایشان به صورت تلفنی سوالها پرسیده و در صورت لزوم و در خواست والدین توضیح بیشتر داده می شد.
برای نمونه گیری گروه شاهد، به مراکز پیش دبستانی شهر بابل مراجعه و نمونه ها از بین کودکان 6 و 7 ساله به صورت تصادفی انتخاب شدند. پس از اطمینان از عدم بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان پرسشنامه ها در اختیار والدین قرار گرفت و پرسشنامه ها برای گروه شاهد نیز تکمیل گردید. در خصوص این گروه نمونه ها با گروه مورد کاملا از نظر جنس و سن شبیه سازی شدند.
2-2-1 محیط پژوهش
مراکز پیش دبستانی شهرستان بابل و بیمارستان های امیرکلا.
2-2-2 نمونه پژوهش
حجم نمونه لازم برای این مطالعه با نظر مشاور آماری 200 نمونه تعیین گردید: تعداد 100 کودک سنین پیش دبستانی با سابقه بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان و تعداد 100 کودک سنین پیش دبستانی بدون سابقه بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان.
2-2-3 روش نمونه گیری
در گروه مورد، 100 کودکی که 6 و 7 سال پیش در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان بیمارستان آیت الله روحانی بستری شده اند و فاقد معیارهای خروج از مطالعه باشند و در گروه شاهد، 100 کودک از جمعیت عمومی مراکز پیش دبستانی بابل که به طور تصادفی انتخاب شدند، به شرط اینکه سابقه بستری در بخش مراقبتهای ویژه را در نوزادی نداشته باشند، وارد مطالعه ما گشتند.
برای گروه اول (مورد) به بیمارستان امیرکلا مراجعه شد و از بایگانی پرونده نوزادانی که 6 و 7 سال پیش در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان بستری بودند، استخراج گردید. در نهایت با والدین این کودکان تماس گرفته شود و پرسشنامه برای آنها پر شد.
نمونه های گروه دوم (شاهد) از مراکز پیش دبستانی سطح شهر و به صورت تصادفی انتخاب شدند و از نظر جنس و سن با گروه اول همانند سازی شدند. در این گروه بعد از اینکه از عدم بستری آنها در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان اطمینان حاصل کردیم برایشان پرسشنامه پر شد.
2-2-4 معیار های ورود به پژوهش
1. کودکانی که 6 و 7 سال پیش در بخش مراقبتهای ویژه بستری شدند (گروه مورد).
2. کودکان 6 و 7 ساله در مراکز پیش دبستانی بابل که سابقه بستری در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان در زمانی نوزادیشان را نداشته باشند (گروه شاهد).
2-2-5 معیارهای خروج از پژوهش
در گروه مورد:
1. نوزادانی که به دلیل نقایص مادرزادی شدید، انومالی های کروموزومی،اعتیاد به مواد مخدر مادر، جدایی والدین، آسیبهای شدید حین تولد، تشنج های مقاوم به درمان در بخش مراقبتهای ویژه بستری می شوند.
2. نوزادانی که فوت کرده و به سن 7 سالگی نرسیدن و یا شماره تلفن و آدرسشان تغییر یافته و یا حاضر به همکاری نشدند نیز از مطالعه ما خارج می شوند.
3. بعضی از این کودکان هم دچار ناشنوایی، نابینایی و فلج مغزی شده بودند که از مطالعه خارج شدند.

مقاله رایگان c (2586)

6-3-2) عواملی که در بررسی بالینی موجب اشتباه می شوند68
6-3-3) طراحی و کنترل مطالعات بالینی70
6-4) مروری بر مطالعات گذشته71
فصل هفتم..75
7-1) مواد و وسایل لازم76
7-3) دستگاه‌های مورد نیاز77
7-3) محلول‌های مورد استفاده و نحوه تهیه آن‌ها78
7-4) انتخاب روش آنالیز کروسین78
7-5) رسم منحنی استاندارد کروسین78
7-6) عصاره گیری زعفران و استخراج کروسین80
7-7) تهیه قرص81
7-8) تعیین دوز و مدت زمان مصرف دارو85
7-9) انتخاب بیماران85
7-9-1) شرایط بیماران جهت ورود به مطالعه86
7-9-2) شرایط بیماران جهت خروج از مطالعه86
7-9-3) روش انجام مطالعه86
7-10) ارزیابی های تن سنجی88
7-11) آزمایش‌های بیوشیمی انجام شده89
7-12) روش انجام آزمایش89
7-13) روش تجزیه و تحلیل آماری90
فصل هشتم92
8-1) بخش اول: توصیف نمونه پژوهش93
8-2) بخش دوم: یافته‌های اصلی پژوهش95
8-2-1) مقایسه تأثیر کروسین بر میزان کلسترول در دو گروه بیماران مورد مطالعه96
8-2-2) مقایسه تأثیر کروسین بر میزان تریگلیسیرید در دو گروه بیماران مورد مطالعه97
8-2-3) مقایسه تأثیر کروسین بر میزان LDL در دو گروه بیماران مورد مطالعه98
8-2-4) مقایسه تأثیر کروسین بر میزان HDL در دو گروه بیماران مورد مطالعه99
8-2-5) مقایسه تأثیر کروسین بر میزان FBG در دو گروه بیماران مورد مطالعه100
فصل نهم100
9-1) مقایسه تغییرات سطح پروفایل چربی در دو گروه مداخله و کنترل، و مقایسه آن با سایر مطالعات101
9-2) مقایسه تغییرات سطح FBG در دو گروه مداخله و کنترل، و مقایسه آن با سایر مطالعات104
فصل دهم106
10-1) نتیجه‌گیری کلی107
10-2) پیشنهادها107
کتاب‌نامه108
………..……………………………………………………………….Abstract120
فهرست جداول
جدول 1: ریسک فاکتورهای سنتی و جدید بیماری‌های قلبی – عروقی (8)22
جدول 2: مکانیسم‌های پیشنهادی فعالیت ماده محافظت‌کننده شیمیایی37
جدول 3: اثر سمیت سلولی کروسین بر روی سلول‌های توموری به روش برون تنی (Nair et al., 1995)42
جدول 4: نسل جدید مواد جانبی مورداستفاده در روش تراکم مستقیم (مرتضوی و همکاران، 1387)58
جدول 5: آزمون‌های ارزیابی بی‌خطر بودن دارو62
جدول 6: تعداد افراد لازم برای آزمون به‌عنوان تابعی از میزان فراوانی اثر دارو68
جدول 7: دستگاه‌های بکار رفته77
جدول 8: جذب نوری محلول‌های آبی استاندارد کروسین79
جدول 9: فرمولاسیون82
جدول 10: آزمایش‌های بررسی خصوصیات فیزیکوشیمیایی قرص‌های کروسین83
جدول 11: نتایج مربوط به خصوصیات فیزیکوشیمیایی قرص‌ها84
جدول 12: نتایج مربوط به تست انحلال84
جدول 13: مشخصات زمینهای بیماران تحت مطالعه در دو گروه کنترل و مداخله93
جدول 14: مشخصات دموگرافیک و سابقه بیماری‌های زمینه ای بیماران مورد مطالعه در دو گروه کنترل و مداخله95
جدول 15: میانگین و انحراف معیار کلسترول قبل و بعد از مداخله در دو گروه بیماران مورد مطالعه96
جدول 16: میانه ودامنه چارکی(q3-q1) تریگلیسیرید قبل و بعد از مداخله در دو گروه بیماران مورد مطالعه97
جدول 17: میانگین و انحراف معیار LDL قبل و بعد از مداخله در دو گروه بیماران مورد مطالعه98
جدول 18: میانگین و انحراف معیار HDL قبل وبعد از مداخله در دو گروه بیماران مورد مطالعه99
جدول 19: میانگین و انحراف معیار قند خون ناشتا (FBG) قبل وبعد از مداخله در دو گروه بیماران مورد مطالعه100
فهرست نمودارها
نمودار 1: منحنی استاندارد محلول آبی کروسین در طول موج 440 نانومتر79
نمودار 2: توزیع فراوانی بیماران تحت مطالعه بر حسب جنس94
نمودار 3: توزیع فراوانی بیماران تحت مطالعه بر حسب رده سنی94
بخش اول
کلیات
فصل اول:
سندرم متابولیک
سندرم متابولیک
تعریف:
سندرم متابولیک (یا سندرم X) مهم‌ترین عامل خطرساز بیماری‌های قلبی عروقی است و شاخهای از عوامل خطر بیماری‌های قلبی عروقی به‌حساب میآید. سندرم متابولیک در بیان ساده، مجموعه‌ای از اختلالات متابولیکی است که خطر بیماری‌های قلبی- عروقی را افزایش می‌دهد، به‌طوری‌که این عارضه با حضور سه یا تعداد بیشتری از عوامل خطر زیر تعریف می‌شود:
چاقی شکمی
افزایش فشارخون
افزایش تریگلیسیرید خون
افزایش LDL یا کاهش HDL
افزایش قند خون (23،24)
عمده‌ترین دلیل بروز این عوارض، چاقی شکمی و نهایتاً مقاومت به انسولین است.
شیوع سندرم متابولیک در ایران یکی از بالاترین میزان‌ها را در کل دنیا دارد و به‌طورکلی در حال افزایش است (25). بیش از 20% افراد بالغ در اکثر کشورهای دنیا به سندرم متابولیک مبتلا هستند (24). این میزان در تهران 42% برای زنان و 24% برای مردان و به‌طور کل ۳۳٫۷% برآورد شده است (13). همچنین شیوع سندرم متابولیک در بین دختران 18-15 ساله در شهر مشهد 5/6% است (26). سندرم متابولیک عارضه‌ای است که اغلب افراد به آن دچار بوده ولی از ابتلا به آن آگاهی ندارند (13).
تا اخیراً، اعتقاد بر این بود که سندرم متابولیک و اجزای آن، عوامل خطر مهمی در بروز بیماری‌های قلبی عروقی است، اما تعدادی از صاحب‌نظران پیشنهاد می‌کنند که تعاریف ارائه‌شده از سندرم متابولیک برای جمعیت ایران کاربرد کمتری دارد، به‌عنوان‌مثال ستار و همکاران گزارش کردند که ارتباط ضعیفی بین سندرم متابولیک و اجزای آن با بیماری‌های قلبی عروقی سالمندان وجود دارد (13). هرچند که تعدادی دیگر از صاحب‌نظران معتقدند که ریسک ابتلا به بیماری‌های قلبی عروقی را افزایش می‌دهد (31).
معیارهای تشخیص سندرم متابولیک:
معیارهای تشخیص سندرم متابولیک توسط WHO1، برنامه آموزش کلسترول ملی آمریکا (NCEP2) و گروه اروپایی مطالعه در مورد مقاومت به انسولین (EGIR3)، فدراسیون دیابت بین‌المللی (IDF4) و پنل درمانی بالغین (5ATP III) تعریف شده است که از بین تعاریف، تعریف WHO، IDF و ATP III از سندرم متابولیک، مهم‌ترین موارد برای استفاده در بالین می‌باشند (13-10). بنابراین طبق تعریف NCEP/ ATP III در صورت حضور 3 یا بیشتر از معیارهای لیست شده در پایین، فرد به سندرم متابولیک مبتلا هست:
چاقی مرکزی (شکمی یا سیبی‌شکل) که با دور کمر اندازه‌گیری می‌شود
مردان: بیشتر از 102 (یا 94) سانتی‌متر
زنان: بیشتر از 88 سانتی‌متر
تریگلیسیرید ناشتای خون: 150 میلی‌گرم در دسی‌لیتر یا بیشتر.
کلسترول HDL پایین خون:
مردان کمتر از 40 میلی‌گرم در دسی لیتر یا مصرف دارو به دلیل کاهش آن.
زنان کمتر از 50 میلی‌گرم در دسی لیتر یا مصرف دارو به دلیل کاهش آن.
فشارخون بالاتر 85/130: افزایش فشارخون به 85/130 میلی‌متر جیوه و بیشتر یا مصرف دارو به دلیل پرفشاری خون.
فقدان میکروآلبومینوری
قند خون ناشتا: 100 میلیگرم در دسیلیتر و بیشتر یا مصرف دارو برای گلوکز خون بالا (13 و 16).
عوامل ایجادکننده سندرم متابولیک
1- مقاومت به انسولین: انسولین هورمونی است که به گلوکز موجود در گردش خون (قند خون) کمک می‌کند تا به بافت‌های بدن وارد شده و در آنجا برای تبدیل‌شدن به انرژی ذخیره شود. اگر میزان طبیعی انسولین نتواند سطح گلوکز خون را کاهش دهد و آن را در بافت‌ها ذخیره کند تا بعدها به‌صورت انرژی در بدن آزاد شود، غده پانکراس انسولین بیشتری ترشح می‌کند. اگرچه در برخی از افراد این ترفند کار آیی دارد اما در برخی دیگر این میزان اضافی انسولین بازهم قادر نیست گلوکز را به بافت‌ها وارد کرده و برای تبدیل‌شدن به شکل انرژی در آن‌ها ذخیره کند (27).
به‌این‌ترتیب این افراد همزمان هم گلوکز و هم انسولین بالایی در خونشان دارند. هنگامی‌که برای ذخیره گلوکز خون در بافت‌ها مقادیر بالایی از انسولین لازم است، حالتی به نام «مقاومت به انسولین» ایجاد می‌شود. مقاومت به انسولین در بیماری به نام سندرم مقاومت به انسولین یا سندرم متابولیک X دیده می‌شود (29).
در خانواده بسیاری از بیماران مقاوم به انسولین، افرادی مبتلا به دیابت وجود دارند. این افراد اغلب چاق بوده یا اضافه‌وزن دارند و به‌طور منظم ورزش نمی‌کنند (26).
بیماران مبتلا به سندرم مقاومت به انسولین معمولاً سال‌ها پیش از ابتلا به دیابت، کلسترول بالا و فشارخون بالا، به این حالت دچار می‌شوند. با کنترل وزن، ورزش کردن روزانه و رژیم غذایی سالم با چربی پایین و فیبر خوراکی بالا، بسیاری از این بیماران می‌توانند از بروز بیماری‌های مزمن جدی اجتناب کنند (25).
2- چاقی (به‌ویژه چاقی شکمی): به عقیده متخصصان سلامت سندرم متابولیک به دلیل شیوع بالای میزان چاقی در حال افزایش است. داشتن چربی اضافی در شکم خطر ابتلا را بیشتر می‌کند.
3- شیوه زندگی ناسالم: رژیم غذایی پرچربی و عدم تحرک بدنی.
4- عدم تعادل هورمونی: هورمون‌ها نیز در ایجاد سندرم متابولیک مؤثرند. برای مثال پلیکیستیک بودن تخمدان‌ها ناشی از عدم تعادل هورمونی و سندرم متابولیک است (23-16).
فصل دوم :
بیماری‌های قلبی عروقی
بیماری‌های قلبی عروقی
بیماری‌های قلبی عروقی و سکته مغزی به ترتیب اولین و سومین علت مرگ‌ومیر در کشورهای پیشرفته است (9). بیماری‌های قلبی عروقی چندعاملی (مولتی فاکتوریال) بوده و با بسیاری از عوامل مرتبط با شیوه زندگی ارتباط نزدیکی دارد.
در آغاز قرن بیستم، CVD6 کمتر از 10% کل مرگ‌ومیرهای دنیا را شامل می‌شد. در آغاز قرن 21 تقریباً نیمی از مرگ‌ومیرها در کشورهای توسعه‌یافته و 25% در کشورهای درحال‌توسعه را شامل می‌گردد (15 و 9). پیش‌بینی می‌شود که تا سال 2020، به‌طور سالیانه 25 میلیون نفر به این عارضه مبتلا شده و علت اصلی مرگ‌ومیر (حدود 30% مرگ‌ومیر) در تمام دنیا خواهد بود.
طی مطالعات انجام‌شده در آمریکا، 000/00 3/71 نفر از بالغین آمریکایی مبتلا به یک یا چند نوع از بیماری‌های قلبی عروقی هستند که در این میان 000/200/13 نفر مبتلا به بیماری عروق کرونر و 5 میلیون نفر نارسایی قلبی و 5/5 میلیون سکته مغزی داشتند. شیوع بیماری در نژادهای مختلف سیاه و سفید آسیایی و غیره متفاوت است (9). روند شیوع بیماری‌های قلبی عروقی از سال 1997 تا 2011 میلادی، در شکل 2-1 آمده است (15).
بیماری‌های قلبی عروقی عامل 15 درصد مرگ‌ها در ایالات‌متحده در سال 2003 بوده و اولین دلیل مرگ در مردان آمریکایی بوده است (به‌طور متوسط هر دقیقه یک نفر فوت در ایالات‌متحده). در سال 2006 مخارج مستقیم و غیرمستقیم بیماری‌های قلبی عروقی حدود 142 بیلیون دلار بوده است (14).
باوجود شیوع بسیار بالای بیماری‌های قلبی عروقی و هزینه‌های هنگفت ناشی از آن مطالعات جمعیت‌شناسی وسیع در دنیا محدود بوده ولی این مطالعات اساس سیاست‌گذاری‌های بهداشتی درزمینهی بیماری‌های قلبی عروقی بوده است.
‏21: روند شیوع بیماری‌های قلبی و عروقی (15)
مطالعه بنیادین فرامینگهام در 50 سال اخیر یافته‌های ارزشمندی جهت تأمین و حفظ سلامت جامعه انسانی عرضه داشته است. در این مطالعه ریسک فاکتورهای سن، جنس، فشارخون، کلسترول تام،HDL7، LDL8، سیگار، دیابت و هیپرتروفی بطن چپ به‌منظور تعیین ریسک مطلق بیماری کرونر قلب را طی پیگیری درازمدت در افراد بالاتر از 30 سال از سال 1948 در جمعیتی معادل 5209 موردمطالعه قراردادند (15) از سال 1971 نیز بررسی فاکتورهای خطر نمایه توده بدنی (9(BMI، فشارخون سیستولی، تریگلیسیرید، گلوکز، کلسترول تام و LDL را بر روی نسل اول فرزندان آن‌ها در 2406 مرد و 6925 زن، از سن 18 تا 54 سالگی موردمطالعه قراردادند. در این مطالعه شیوع یک عوامل خطرآفرین ایزوله 30% و وجود همزمان بیش از سه عوامل خطرآفرین در 17% افراد وجود داشت و وجود همزمان ریسک فاکتورها در افراد چاق بیشتر بود که احتمال مقاومت به انسولین را مطرح می‌نماید گر چه در مطالعه اولیه سطح سرمی انسولین وجود نداشته است. محققین فرامینگهام تقسیم‌بندی لیپید و فشارخون را بر اساس JNC-NCEP10 (23) قراردادند. در طی بررسی‌های درازمدت ارتباط مثبت آماری بین فشارخون، کلسترول، HDL و LDL با بروز بیماری‌های قلبی عروقی دیده شد. حدود 28% موارد بیماری‌های قلبی عروقی در مردان و 28% موارد بیماری‌های قلبی عروقی در زنان همراه با فشارخون بالاتر از نرمال بود. در این مطالعه لیپوپروتئین A LP(a) نیز به‌عنوان یک عوامل خطرآفرین موردبررسی قرار گرفت و نقش آن به‌عنوان عوامل خطرآفرین مستقل از سطح لیپید مورد تائید قرار گرفت (18-17).
از جمله مطالعات مهم دیگر، مطالعه پروکام (PROCAM) درمونستر آلمان است که از سال 1985 بر روی 17437 مرد و 8065 زن در جمعیت 65-35 سال آغاز شد (16) در این مطالعه ریسک فاکتورهای سن، LDL، سیگار، HDL، فشارخون سیستولی، سابقه خانوادگی I سکته قلبی، دیابت و تریگلیسیرید موردبررسی قرارگرفت. افراد شرکت‌کننده در این مطالعه فاقد بیماری‌های قلبی عروقی بودند. این مطالعه ارتباط قابل‌توجهی را بین عوامل خطرآفرین بیماری کرونری ازجمله تریگلیسیرید، LDL، کلسترول، HDL و هم‌چنین نسبت LDL/HDL نشان می‌دهد (16).
رژیم غذایی و الگوی دریافت مواد مغذی ازجمله مهم‌ترین عوامل قابل تعدیل در افزایش خطر CVD می‌باشد و در بسیاری از بررسی‌ها این رابطه به‌وضوح مشخص‌شده است. تغییر در الگوی غذایی در دهه‌های اخیر، در کنار تغییرات شیوه زندگی، در گسترش و پیشرفت عوامل زمینه‌ساز بیماری‌های نظیر چاقی و اضافه‌وزن، پروفایل لیپیدی نامناسب و فشارخون بالا، نقش بسزایی داشته است. پژوهش‌های اخیر نشان داده که بیماری قلبی عروقی از کودکی آغاز و به‌تدریج پیشرفت می‌کند. در ایران نیز سن آغاز عوامل خطرساز فاکتورهای CVD کاهش‌یافته است (8 و20).
نحوه تغذیه می‌تواند به‌طور مستقیم در ابتلا به این بیماری‌ها و بروز برخی عوامل خطر مهم ازجمله دیابت، افزایش فشارخون، افزایش چربی خون و چاقی نقش داشته باشد. در اغلب جوامعی که شیوع زیاد بیماری‌های قلبی عروقی دیده می‌شود، عدم تعادل در مصرف مواد غذایی و شیوه نادرست تغذیه وجود دارد (11،12 و 27).
سازمان‌های بین‌المللی بهداشتی در سال‌های گذشته توصیه‌های غذایی را جهت کاهش میزان شیوع بیماری‌های قلبی عروقی ارائه داده‌اند که ازجمله آن‌ها مصرف بیش‌تر منابع غذایی گیاهی و کاهش مصرف منابع حیوانی است (16) گیاهان به دلیل دارا بودن فیبرهای گیاهی، رنگ‌دانه‌ها، آنتی‌اکسیدان‌ها، استرول‌ها و عدم وجود کلسترول در آن‌ها در پیشگیری و کنترل بسیاری از بیماری‌های غیر واگیر نقش بسزایی برعهده دارند. اما امروزه تمایل مردم به مصرف این‌گونه غذاها کاهش‌یافته و بیشتر به‌سوی غذاهای گوشتی و غذاهای آماده سوق یافته است. به‌ویژه بیشترین منبع پروتئین مصرفی در جوامع امروزی، منابع گوشتی حیوانی است.
اختلال در لیپوپروتئین‌های پلاسما و متابولیسم چربی‌ها بیشتر از سایر عوامل خطرساز در آتروسکلروز بررسی‌شده و نقش آن به اثبات رسیده است. در رهنمودهای فعلی ATP III غربالگری کلسترول در تمام بزرگ‌سالان بالای 20 سال توصیه‌شده است.
دیابت قندی یک فاکتور خطر CVD است. اکثر بیماران مبتلا به دیابت به دلیل آتروسکلروز و عوارض آن فوت می‌کنند. افزایش سن و چاقی در جمعیت ایالات‌متحده زمینه‌ساز اپیدمی فعلی دیابت قندی نوع 2 غیر وابسته به انسولین می‌باشند. به نظر می‌رسد که علت اصلی افزایش خطر بیماری قلبی-عروقی در افراد مبتلا به دیابت نوع 2 تغییر نسبت لیپوپروتئین‌ها همراه با مقاومت به انسولین باشد که دیس لیپیدمی خوانده می‌شود (15 و 16).
فصل سوم:
آترواسکلروزیس
آترواسکلروزیس
تعریف
آترواسکلروز سردسته علل مرگ‌ومیر در کشورهای پیشرفته محسوب می‌شود. اگرچه عوامل خطرساز سیستمیک و عمومی زمینه‌ساز پیشرفت آن هستند، این بیماری بر قسمت‌های خاص از گردش خون تأثیر می‌گذارد. آترواسکلروزیس با توجه به ناحیه مبتلا باعث بروز تظاهرات بالینی خاص می‌شود. آترواسکلروزیس در شریان‌های کرونر معمولاً باعث بروز آنژین صدری و انفارکتوس میوکارد می‌شود. آترواسکلروزیس قادر است مستقیماً بر کلیه اثر بگذارد و باعث تنگی شریان کلیوی شود (9). پیدایش آترواسکلروزیس نه‌تنها ازنظر مکان، بلکه ازنظر زمان نیز ناهمگن است.
آترواسکلروز عروق کرونر شایع‌ترین علت بیماری قلبی – عروقی در ایالات متحده آمریکا می‌باشد (15) که با تجمع غیرطبیعی لیپید، مواد چربی و بافت فیبری در جدار داخلی رگ مشخص می‌شود و باعث انسداد، تنگی رگ و کاهش جریان خون به میوکارد میگردد. آترواسکلروز باعث واکنش‌های التهابی قابل تکرار در صدمه‌ی دیواره‌ی سرخرگ و تغییراتی در ساختمان و خواص بیوشیمیایی دیواره‌ی سرخرگ‌ها می‌گردد.
نتیجه‌گیری آزمایش‌های انجام‌شده بر روی انسان دال بر آن است که رگه چربی نمایانگر ضایعات اولیه آترواسکلروز می‌باشد. تشکیل این ضایعات اولیه احتمالاً از تجمع موضعی لیپوپروتئین‌ها در نواحی از لایه انتیمای شریانی ناشی می‌شود اجتماع ذرات لیپوپروتئین ناشی از افزایش قابلیت نفوذ یا نشت آندوتلیوم پوشاننده محل نیست (شکل 2-1) بلکه این لیپوپروتئین‌ها ممکن است به آن دلیل در لایه انتیمای شریانها تجمع یابند که به اجزای ماتریکس خارج سلولی متصل می‌شوند که خود باعث افزایش زمان اقامت آن‌ها در دیواره شریانی می‌شود. لیپوپروتئین‌هایی که در فضای خارج سلولی انتیمای شریان تجمع می‌یابند اغلب با ملکول‌های پروتئوگلیکان ماتریکس خارج سلولی شریانی در ارتباط هستند، تعامل آن‌ها ممکن است باعث اتصال لیپوپروتئین‌ها و کندکردن روند خروج آن از انتیما شده و باعث تسریع در تجمع آن‌ها گردد. ذرات لیپوپروتئین موجود در فضای خارج سلولی انتیما خصوصاً آن‌هایی که به ماکرو ملکول‌هایی مانند ایکس متصل هستند ممکن است دچار تغییرات شیمیایی شوند. شواهد روزافزون از نقص بیماری‌زایی چنین تغییراتی در آتروژنز حمایت می‌کنند. لیپوپروتئین‌های حاصل از آنتی‌اکسیدان‌های پلاسمایی موجود در فضای خارج سلولی انتیما ممکن است خصوصاً نسبت به تغییرات اکسیداتیو حساس باشند. تغییر و تبدیل در چربی‌ها می‌تواند موارد زیر را شامل شوند:
تشکیل هیدروپراکسیدها، لیزوفسفولیپیدها، اکسی‌استرول‌ها و فراورده‌های آلدئیدی حاصل از تجزیه‌ی اسید چرب. تغییرات بخش آپوپروتئین عبارت‌اند از شکست اسکلت پپتیدی و جدا شدن بخشی از ریشه‌های اسیدآمینه. یک تغییر دیگر ممکن است حاصل تولید موضعی اسید هیپوکلرو به‌وسیله سلول‌های داخل پلاکت باشد که اجزای کلرداری (نظیر ملکول کلروتیروزیل) را ایجاد می‌کند. شواهد زیادی نشان می‌دهد که چنین ترکیبات شیمیایی در فرایند آترواسکلروز دخیل هستند (شکل 3-1)(12،15).
فرآیند آتوژنز در انسان نوعاً چند سال طول می‌کشد. منحنی رشد پلاک‌های آترواسکلروتیک به‌صورت خطی صاف نیست، بلکه در نقاطی تشدید یا تضعیف می‌شود (8).
‏31: ارتباط آرترواسکلروز و سندرم متابولیک (16)
پاتوژنز آترواسکلروزیس
پیدایش آترواسکلروزیس شامل مراحل زیر است:
تشکیل رگه چربی
اکسیداسیون لیپوپروتئین
گلیکاسیون غیر آنزیمی
فراخوانی گلبول‌های سفید
تشکیل سلول‌های کف‌آلود
ایجاد التهاب و تشکیل آتروم
انعقاد خون و ایجاد عروق کوچک
تشکیل پلاک
ناپایداری و پارگی پلاک (20)
تشکیل رگه چربی
نتایج تجربیات به‌دست‌آمده از حیوانات و انسان‌ها نشان می‌دهند که رگه چربی، نمایانگر ضایعه اولیه آترواسکلروزیس است. تشکیل این ضایعات اولیه احتمالاً از تجمع موضعی لیپوپروتئین‌ها در نواحی از لایه انتیمای شریانی ناشی می‌شود (19 و 20).
اجتماع ذرات لیپوپروتئینی، ناشی از افزایش قابلیت نفوذ یا نشت آندوتلیوم پوشاننده محل نیست، بلکه این لیپوپروتئین‌ها به آن دلایل در انتیمای شریان‌ها تجمع می‌یابند که به اجزای ماتریکس خارج سلولی متصل می‌شوند، که خود باعث افزایش زمان اقامت آن‌ها در دیواره شریانی می‌شود. ذرات لیپوپروتئینی موجود در فضای خارج سلولی انتیما، خصوصاً آن‌هایی که به ماکرو مولکول‌های ماتریکس متصل می‌شوند، ممکن است دچار تغییرات شیمیایی شوند. دو دسته از تغییرات در ارتباط با نقش عوامل خطرساز در ایجاد آترواسکلروز موردتوجه ویژه‌ای هستند:
اکسیداسیون لیپوپروتئینی
گلیکاسیون غیر آنزیمی (19)
اکسیداسیون لیپوپروتئین:
لیپوپروتئین حاصل از آنتی‌اکسیدان‌های پلاسمایی موجود در فضای خارج سلولی انتیما ممکن است خصوصاً نسبت به تغییرات اکسیداتیو حساس باشند. LDL که دچار تغییر اکسیداتیو شده باشد به‌جای آنکه از جهت شیمیایی همگن باشد، مخلوطی متغیر و کاملاً غیر یکدست را تشکیل می‌دهد. هر دو اجزای لیپیدی و پروتئینی این ذرات می‌توانند در فرآیند اکسیداتیو شرکت نمایند. تغییرات و تبدیل در چربی‌ها و پروتئین‌ها می‌توانند ترکیبات شیمیایی تولید کنند که در فرآیند آترواسکلروز دخیل هستند (24-23).
گلیکاسیون غیرآنزیمی:
شواهد بسیاری نشان می‌دهد که لیپوپروتئین‌های اکسیدشده وگلیکوزیله می‌توانند حوادثی را آغاز کنند که به ایجاد ضایعه عروقی منجر می‌شوند (120،19).
فراخوانی گلبول‌های سفید
پس از تجمع لیپید خارج سلولی، فراخوانی گلبول‌های سفید دومین مرحله در ایجاد رگه چربی است.
انواع عمده گلبول سفید که مشخصاً در تکامل آتروم یافت می‌شوند، شامل سلول‌های تک‌هسته‌ای مثل منوسیت‌ها و لنفوسیت‌ها هستند. عده‌ای از مولکول‌های اتصالی یا گیرنده‌های لوکوسیتی که در سطح سلول‌های اندوتلیال شریانی ظاهر می‌شوند، احتمالاً در تجمع لوکوسیت‌ها در لایه چربی تازه ایجادشده نقش دارند. نیروهای شکافنده لایه‌ای مثل آن‌هایی که در بیشتر قسمت‌های شریان‌ها یافت می‌شوند، می‌توانند از بروز مولکول‌های مسئول چسبیدن لوکوسیتی ممانعت به عمل‌آورند. در مناطقی که ضایعات آترواسکلروتیک به‌طورمعمول رخ می‌دهند، اغلب در جریان خون لامینار اختلال ایجاد می‌شود.
منوسیت‌ها و لنفوسیت‌ها پس از چسبیدن به سطح سلول‌های اندوتلیال به‌وسیله تعامل با گیرنده‌های اتصالی به داخل لایه اندوتلیال نفوذ کرده و در انتها مستقر می‌شوند. غیر از اجزای لیپوپروتئینی تغییریافته، سایتوکاین‌ها نیز با تنظیم بروز مولکول‌های مسئول چسبیدن، باعث تجمع لوکوسیت‌ها می‌شوند. به‌عنوان‌مثال سایتوکاین‌هایی مثل اینترلوکین 1 و 6 و TNF-T می‌توانند بروز مولکول‌های اتصالی را بر روی سلول‌های اندوتلیال القا کنند یا افزایش دهند (12،19 و 20).
تشکیل سلول‌های کف‌آلود
فاگوسیت‌های تک‌هسته‌ای پس از استقرار در انتیما، به ماکروفاژ تبدیل و نهایتاً به سلول‌های انباشته از چربی به نام سلول‌های کف‌آلود مبدل می‌شوند.
برای تغییر فاگوسیت‌های تک‌هسته‌ای به سلول‌های کف‌آلود باید ذرات لیپوپروتئینی توسط آندوسیتوز به کمک گیرنده‌ها خوب شوند، ممکن است که گیرنده شناخته‌شده LDL واسطه چنین عملی باشد.
چنانچه ورود لیپید به شریان بیشتر از خروج آن توسط فاگوسیت‌های تک‌هسته‌ای و سایر روش‌ها باشد؛ تجمع لیپیدها تمایل به ایجاد آتروم را تشدید می‌نمایند. لذا ماکروفاژها نقش بسیار مهمی برای حفظ تعادل متابولیسم لیپیدهای دیواره شریانی به هنگام ایجاد آترواسکلروز ایفا می‌کنند. IL-1 و TNF-T نمونه‌هایی از سایتوکاین‌هایی هستند که تولید موضعی عوامل رشد را تحریک می‌کنند و می‌توانند در شکل‌گیری پلاک و عارضه دار شدن آن دخیل باشند.
این نمونه‌ها حاکی از آن است که تولید آتروم به تعادل بین واسطه‌های محرک ضایعه و سایر راه‌های مهارکننده آن بستگی دارد (20).
در پی به وجود آمدن التهاب، تئوری‌هایی در مورد پیشرفت آترواسکلروزیس بیان‌شده است که در آن هر دو نوع ایمنی سلولار و همولار درگیر می‌شوند. ماکروفاژها با اکسید شدن LDL و آزاد شدن انواع مواد التهابی، سایتوکاین‌ها و فاکتورهای رشد، تعدیل می‌شوند (18-20).
پاتوژنز این بیماری زمانی شروع میشود که ذخایر لیپوپروتئین با دانسیته پایین در خون افزایش می‌یابد و تجمع و ذخیره آن در لایه داخلی پوشاننده عروق (Tunica Intima) آغاز می‌شود که اولین مرحله شروع بیماری است. سپس LDL توسط انتشار یا توسط حاملانش از میان اتصالات میان سلول‌های اندوتلیال عبور کرده، در پروتئوگلیکان ماده زمینه‌ای (Extracellular Matrix یا ECM) قرار می‌گیرد و یا از تیغه ارتجاعی داخلی گذشته و به لایه میانی (Tunica Media) دیواره شریان می‌رسد. تجمع LDL باعث تحریک چسبندگی منوسیت‌ها به اندوتلیوم شده و درنهایت تمایز آن‌ها به ماکروفاژ را تسهیل می‌کند. سپس ماکروفاژها جهت هضم چربی فعال می‌شوند که این فرآیند با فاگوسیتوز لیپیدها منجر به تولید سلول‌های کف‌آلود (Foam Cell) می‌شود. تجمع موضعی این سلول‌های کف‌آلود منجر به تولید رگه‌ی چربی (Fatty Streak) در لایه‌ی اینتیمای شریان‌ها می‌شود. تکامل و پیشرفت آترواسکلروز با درگیری لنفوسیت‌های T ادامه می‌یابد. این لنفوسیت‌ها پیامی مبنی بر کاهش کلاژن تازه را به سلول‌های عضلات صاف می‌دهند و همچنین به ماکروفاژها پیام می‌دهند که در بافت‌های آسیب‌پذیر برای مقابله با تولید آنزیم‌ها تجمع یابند. هنگامی‌که التهاب افزایش یافت، فیبریل کلاژن و پوشش فیبروزی در معرض خطر بیشتری قرار می‌گیرند، درنتیجه میزان تولید کلاژن کاهش‌یافته و مولکول‌های ECM شکسته می‌شوند و این شرایط ایجاد CVD را فراهم می‌کند (21-20).
در شکل 3-2 مراحل تشکیل یک آتروم نشان داده‌شده است.
درگیری سلول‌های عضلات صاف شریان
اگرچه قبل از شکل‌گیری پلاک آترواسکلروز، معمولاً رگه چربی تشکیل می‌شود ولی همه آن‌ها به سمت آتروم پیش نمی‌روند. وجود و تجمع ماکروفاژهای مملو از چربی مشخصه رگه‌های چربی است. حال‌آنکه تجمع بافت فیبرو حکایت از ضایعات پیشرفته‌تر آترواسکلروتیک دارد. سلول‌های عضله صاف بیشتر ماده زمینه‌ای خارج سلولی ضایعه آترواسکلروتیک را تولید می‌کنند. بنابراین وجود سلول‌های عضله صاف و تولید ماده زمینه‌ای خارج سلولی یک مرحله گذرای مهم است که به‌جای اجتماع سلول‌های کف‌آلود مشتق از ماکروفاژها، باعث ظهور ضایعه
فیبرو- چربی می‌گردد (12،14 و 20).
انعقاد خون
غیر از تولید موضعی واسطه‌ها و عوامل خطرساز آترواسکلروز، عوامل التهابی و ایجاد ترومبوز نیز احتمالاً در تشکیل آتروم نقش دارند. شواهد موجود دال بر این است که رگه چربی بدون تخریب و یا ریزش لایه اندوتلیال تشکیل می‌شود. پلاک‌های فعال، عوامل متعددی را آزاد می‌کنند که می‌توانند پاسخ فیبروتیک را القا کنند. علاوه بر فاکتور رشد ناشی از پلاکت‌ها، واسطه‌هایی که دارای وزن مولکولی کمی هستند، همچون سروتونین باعث دگرگون شدن کارکرد عضلات صاف می‌شوند (20).
تشکیل عروق کوچک
شبکه‌های وسیعی از عروق کوچک همگام با پیشرفت آترواسکلروز در محل اتصال با وازاوازوم (رگ‌های تغذیه‌کننده رگ‌ها) ایجاد می‌شوند. این شبکه‌های عروقی از طرق مختلفی در ایجاد عوارض ضایعه نقش دارند. عروق ذکرشده سطح وسیعی را برای تحرک لوکوسیت‌ها تولید می‌کنند و گلبول‌های سفید خون از طریق آن‌ها وارد آتروم یا از آن خارج می‌شوند. این عروق به‌عنوان یک کانون برای خونریزی داخل پلاک‌ها نیز عمل می‌کنند. عروق کوچکی که در داخل پلاک‌ها وجود دارند شکننده هستند و این باعث پارگی می‌شود که درنهایت خونریزی‌های موضعی ایجاد می‌کنند. این نشت عروقی باعث می‌شود که ترومبوز درجا ایجاد شده و از پروترومبین ترومبین تولید می‌کند. ترومبین نه‌تنها در انعقاد خون نقش دارد بلکه بسیاری از اعمال سلول‌های عروقی را نیز تنظیم می‌کند (12).
تشکیل پلاک
آتروم عمدتاً ماهیت فیبرو دارد. در مراحل پیشرفت پر سلول نیست و رشد سلول‌های عضله صاف متوقف می‌شود. در آتروم پیشرفته میانجی‌هایی نظیر TGF یا اینترفرون گاما رشد سلول‌های عضله صاف را مهار می‌کنند.
برخی از سایتوکاین‌هایی که فعالیت آتروژنیک را افزایش می‌دهند، آپوپتوز را آغاز می‌کنند. بنابراین در هنگام تشکیل پلاک آترواسکلروزیس یک نوع تعادل بین ورود و خروج لیپوپروتئین‌ها و لوکوسیت‌ها، تکثیر و مرگ سلولی، تولید ماتریکس خارج سلولی و کلسیفیه شدن و ایجاد عروق جدید وجود دارد و همه این عوامل در تشکیل ضایعه نقش دارند (20).
ناپایداری و پارگی پلاک
آترواسکلروزیس معمولاً تا زمان پارگی پلاک‌ها بدون نشانه است. هنگامی‌که پلاک‌ها پاره می‌شوند می‌توانند در جریان خون حرکت کنند، که این حرکت در جریان خون کرونری علائمی را به دنبال دارد مثل درد قلبی، و درنهایت آنژین ناپایدار و اختلال در عملکرد میوکارد و سکته که در کمتر از 50% موارد روی می‌دهد (12،20).
در بررسی‌های پاتولوژیک بیشتر علل میکروآناتومیک پلاک‌هایی که باعث انسداد نمی‌شوند شناخته‌شده است. یک ضایعه سطحی آندوتلیوم یا پارگی آشکار پلاک یا شکاف آن در تشکیل لخته مقصر شناخته شده‌اند. پارگی کلاهک فیبروزی پلاک باعث می‌شود عوامل انعقادی جریان خون با عوامل نسجی که قدرت لخته‌زایی دارد و توسط ماکروفاژهای کف‌آلود هسته غنی پلاک تولید می‌شود، تماس پیدا کنند. اگر لخته‌ای که ایجاد می‌شود، غیر انسدادی یا گذرا باشد، ممکن است تخریب پلاک باعث علامتی نشود و یا علائم ایسکمی مثل آنژین در حال استراحت ایجاد نماید.
در بررسی‌های شکل شناسی مشخص شده است که در محل پارگی پلاک، ماکروفاژها و لنفوسیت‌های T غالب هستند و تعداد سلول‌های عضلانی صاف در این مکان کم است. سلول‌هایی که در محل پارگی تجمع می‌یابند، علائم فعالیت‌های التهابی را در خود دارند. واسطه‌های التهابی ممکن است باعث تنظیم فرآیندهایی شوند که یکپارچگی کلاهک فیبرو و درنتیجه تمایل به پارگی را تنظیم نمایند.
سایتوکاین‌هایی که از ماکروفاژهای فعال (مثل TNF-Tو IL-1 و IL-6) منشأ گرفته‌اند همراه با اینترفرون گاما مشتق از سلول‌های T باعث پیدا شدن پروتئین‌هایی می‌شوند که می‌توانند ماده‌ی زمینه‌ای خارج سلولی کلاهک فیبروزی پلاک را تجزیه کنند. این فرآیندها احتمالاً باعث ضعیف شدن پوشش و درنتیجه افزایش تمایل به پارگی آن می‌شوند (20).
ریسک فاکتورهای آترواسکلروزیس
در جدول یک تمام ریسک فاکتورهای سنتی و جدید بیماری‌های قلبی – عروقی اشاره شده است (20)
جدول 1: ریسک فاکتورهای سنتی و جدید بیماری‌های قلبی – عروقی (20)
ریسک فاکتورهای سنتیریسک فاکتورهای جدیدسن بالاافزایش حجم خارج سلولیجنس مذکرکمبود ویتامین Bافزایش فشارخونآنمیدیابت ملیتوساسترس اکسیداتیوسیگار کشیدنالتهابدیس لیپیدمیهموسیستئینهیپرتروفی بطن چپسوءتغذیهعدم فعالیت فیزیکیفاکتورهای ترومبوژینکمنوپوزاختلال در خوابسابقه خانوادگی مثبتتوکسین‌های اورمیک
که در ذیل برخی از این ریسک‌فاکتورها توضیح داده شده‌اند.
ریسک فاکتورهای سنتی
هیپرتانسیون
هیپرتانسیون به‌عنوان فشارخون سیستولیک بالای mmHg 140 یا فشار دیاستولیک بالای mmHg 90، براساس دو یا بیش از دو بار اندازه‌گیری تعریف می‌گردد و به انواع زیر طبقه‌بندی می‌شود.
طبیعی: سیستولیک کمتر از mmHg 120 و دیاستولیک کمتر از mmHg 80
پیش هایپرتانسیون: سیستولیک mmHg 139-120 و دیاستولیک mmHg 89-80
مرحله یک: سیستولیک 140 تا mmHg 159 و دیاستولیک 90 تا mmHg 99
مرحله دو: سیستولیک بیشتر یا مساوی mmHg 160 و دیاستولیک بیشتر یا مساوی mmHg 100
هیپرتانسیون عامل خطر اصلی بیماری آترواسکلروتیک قلبی – عروقی، نارسایی قلب، سکته مغزی، نارسایی کلیه است. هایپرتانسیون موجب مرگ‌ومیر یا ناتوانی می‌شود که بالاتر رفتن فشار سیستول و دیاستول افزایش می‌یابند. فشارخون بالا برای مدت طولانی به عروق خونی اندام‌های هدف (قلب، کلیه، مغز، چشم‌ها) صدمه میزند.

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

مطالعات اپیدمیولوژیک، رابطه فشارخون بالا و خطر آترواسکلروز را تأیید می‌کنند. مطالعات بالینی نشان می‌دهند که دارودرمانی فشارخون بالا می‌تواند خطر سکته مغزی و نارسایی قلبی را کاهش می‌دهد. مطالعات جدیدتر نیز کاهش خطر بیماری کرونری قلب (CVD) از طریق درمانی فشارخون به‌ویژه مهار سیستم رنین-آنژیوتانسین را نشان داده‌اند (8).
اختلال در چربی‌های خون
اختلال در لیپوپروتئین‌های پلاسما و متابولیسم آن‌ها بیش از سایر عوامل خطرساز در آترواسکلروز بررسی شده و نقش آن به اثبات رسیده است.
افزایش میزان کلسترول، عمدتاً لیپوپروتئین با چگالی پایین (LDL) با تسریع روند آترواسکلروزیس همراه است. لیپوپروتئین با چگالی بالا (HDL) برعکس نقش محافظت‌کننده داشته و بین سطح خونی آن و خطر بیماری کرونری قلب رابطه معکوس وجود دارد. افزایش غلظت تریگلیسریدها اغلب با کاهش سطح HDL همراه است و یک فاکتور خطر مستقل به‌حساب می‌آید افزودن درمان دارویی به رژیم غذایی و اقدامات غیردارویی دیگر، خطر قلبی-عروقی را در بیماران دچار آترواسکلروز تثبیت‌شده، کاهش می‌دهد (31،21).
افزایش سن
میزان شیوع بیماری کرونری قلب، با افزایش سن افزایش می‌یابد. در تمام سنین میزان شیوع در مردان بیشتر از زنان است. به‌طور متوسط تظاهرات بالینی در مردان، 10 سال زودتر از زنان (البته تا قبل از سن یائسگی) بروز می‌کند (12).
دیابت
دیابت قندی یک معادل خطر بیماری کرونری قلب می‌باشد و اکثر بیماران مبتلا به دیابت به دلیل آترواسکلروز و عوارض آن فوت می‌کنند.
اغلب همراه با دیابت قندی، عوامل خطر دیگری نیز وجود دارند که عبارت‌اند از دیس لیپیدمی، هیپرتانسیون و چاقی. به این گروه از عوامل خطر، سندرم متابولیک می‌گویند و اگر بیماری دچار سندرم متابولیک باشد، خطر ابتلا به بیماری آترواسکلروتیک در وی افزایش می‌یابد (10).
ریسک فاکتورهای جدید
فاکتورهای ترومبوژینک و فیبرینولیز
ترمبوز درنهایت، خطرناک‌ترین عارضه آترواسکلروزیس محسوب می‌شود، تمایل به تشکیل لخته و یا لیز آن آشکارا بر تظاهرات آترواسکلروز تأثیر می‌گذارند.
ترومبوزی که به‌وسیله پارگی آتروم ایجاد می‌گردد، پس از بهبود می‌تواند رشد پلاک را تسریع کند (9).
هموسیستئین
مطالعات بسیاری رابطه افزایش هموستئین را با حوادث کرونر نشان داده‌اند. چندین جهش در آنزیم‌های دخیل در تجمع هموسیستئین با ترومبوز و در بعضی مطالعات با خطر کرونر مرتبط بوده‌اند. سطوح پایین هموسیستئین به‌طور طبیعی در خون یافت می‌شوند. (چmol/L15-5) و نقص ژنتیکی در آنزیم متابولیزه کننده آن باعث افزایش قابل‌ملاحظه در سطح آن می‌شود که منجر به افزایش سرعت حوادث ترومبوتیک شامل سکته مغزی و ترومبوز وریدی می‌شود (11).
مطالعات در مدل‌های حیوانی نشان داده که افزایش سطح هموسیستئین منجر به افزایش استرس اکسیداتیو می‌شود، همچنین باعث آسیب عملکرد اندوتلیال و افزایش ترومبوز می‌شود که درکل منجر به آترواسکلروز می‌گردد (12).
التهاب
امروزه شواهدی نشان می‌دهند که شاخص‌های التهاب با خطر کرونر مرتبط هستند. CRP11 که یک نشانگر التهاب می‌باشد ممکن است در افزایش احتمال پارگی پلاک یا تشکیل لخته سهیم باشد (24).
سطح سرمی CRP در افرادی که بیماری قلبی – عروقی دارند، 2 برابر بالاتر از افراد نرمال و در افرادی که دچار اختلال عملکرد میوکارد هستند، 4 برابر بالاتر هست ولی همچنان مکانیسم مسئول برای ارتباط بین CRP و بیماری‌های قلبی – عروقی هنوز مشخص نشده است (9).
Hs-CRP یک فاکتور التهابی غیراختصاصی می‌باشد که ارتباط آن با بیماریهای قلبی – عروقی به‌عنوان یک فاکتور خطر در مطالعات مختلف نشان داده‌شده است. همچنین مطالعات بیانگر نقش مهم التهاب در ناپایداری پلاک‌های آترواسکلروزیس می‌باشد.
در بین سایتوکاین‌های التهابی (IL-1, IL-6, TNF-() نقش مهمی را در ایجاد و ناپایداری پلاک‌ها ایجاد می‌کنند (41).
یکی دیگر از فاکتورهای خطر جدید استرس اکسیداتیو است. استرس اکسیداتیو عدم تعادل میان تولید گونه‌های فعال اکسیژن و دفاع آنتی‌اکسیدانی بدن است، گونه‌های فعال اکسیژن شامل رادیکال‌های آزاد و پراکسیدهایی هستند که می‌توانند باعث آسیب رساندن به پروتئین‌ها، چربی‌ها، کربوهیدرات‌ها و اسیدهای نوکلئیک گردند(60). در مطالعات متعدد درون تنی و برون تنی ذکرشده است که کروسین قادر است سلول یا بافت را در برابر آسیب‌های ناشی از استرس اکسیداتیو حفاظت کند. مکانیسم‌هایی چون اثر آنتی‌اکسیدانی و فعالیت جاروب کنندگی رادیکال‌های آزاد، افزایش محتوای گروه‌های تیول داخل سلولی و القای سنتز گلوتاتیون، تقویت سیستم دفاع آنتی‌اکسیدانی و مهار لیپید پراکسیداسیون جهت عملکرد حفاظتی کروسین در مطالعات مختلف ذکر شده‌اند(60).
فصل چهارم:
درمان سندرم متابولیک، زعفران و کروسین
درمان سندرم متابولیک
اولین خط درمان سندرم متابولیک شامل تغییرات درمانی در سبک زندگی، با هدف افزایش فعالیت فیزیکی، اصلاح رژیم غذایی و کاهش وزن است. هنوز مشخص نشده است که فعالیت فیزیکی و محدودیت دریافت کالری می‌تواند از ابتلا به دیابت پیشگیری کند ولی اثرات مثبتی بر میزان چربی خون، آرترواسکلروز و نقایص مربوط به دیواره عروقی داشته است. اخیراً منابع بر اهمیت کنترل و درمان افزایش فشارخون تأکیددارند، زیرا معتقدند که با پایین آمدن فشارخون سایر عوامل خطر نیز کاهش می‌یابد (13-8).
شواهد مبنی بر این است که عوامل خطری همچون فشارخون بالا و دیابت که مسبب اختلالات پیچیده‌تری هستند، بیشتر کنترل می‌شوند. حدس زده می‌شود که شیوع بالای سندرم متابولیک در بین جمعیت ایرانی به دلیل شیوع بالای هیپر تریگلیسیریدمی باشد که به‌طور طبیعی علائم خاصی ندارد و بنابراین کمتر درمان می‌شود (8).

مطالعات توافق دارند که هدف از درمان سندرم متابولیک کاهش بروز بیماری‌های آرترواسکلروتیک است. اگرچه اصلاح شیوه‌ی زندگی (کاهش وزن، ورزش و فعالیت فیزیکی منظم) ازجمله مداخلات دارویی مؤثر در درمان این اختلال می‌باشند، اما در برخی موارد اصلاح شیوه زندگی به‌تنهایی در کنترل این اختلال موفق نبوده و نیاز به درمان‌های دارویی به‌منظور کنترل عوامل خطرساز نیز ضروری به نظر می‌رسد. درمان‌های رایج برای درمان بیماران مبتلا به سندرم متابولیک استفاده از داروهای خاصی مانند استاتینها، فیبراتها، متفورمین و تیازولیدیندازها است (13).
همچنین یکی از درمان‌های احتمالی سندرم متابولیک می‌تواند کمک گرفتن از طب سنتی و استفاده از مواد گیاهی باشد. افرادی که رژیم گیاهخواری دارند در مقایسه با افراد غیر گیاهخوار، چاقی ندارند و سطح کلسترول تام و LDL پلاسما بسیار پایین‌تر و اسیدهای چرب اشباع‌نشده پلاسما بالاتر است. علاوه بر این سطح بالاتری از ترکیبات محافظت‌کننده با فعالیت آنتی اسکلروتیک مانند از قبیل آنتیاکسیدانها، در افراد گیاهخوار دیده شده است. در مطالعه LHT در گروه گیاهخوار کاهش قابل‌توجهی در کلسترول تام، LDL، همچنین در دفعات، مدت و شدت آنژین و برگشت ضایعات آترواسکلروز دیده شده است (17 و 18).
یکی از گیاهانی که می‌تواند به‌منظور پیشگیری از عوارض فوق موردتوجه قرار گیرد، زعفران و ماده مؤثره استخراج‌شده از آن یعنی کروسین است.
زعفران
مقدمه:
زعفران با نام عمومی Saffron و نام علمی Crocus sativus گران‌بهاترین ادویه موجود در روی کره زمین است. گیاهی کوچک و چندساله از خانواده زنبق Iridaceae)) به ارتفاع ۳۰ –۱۰ سانتی‌متر و پیازدار، بدون ساقه و پایا است. گل‌ها بسیار زیبا و دارای ۶ گل برگ هستند. گل‌ها دارای ۳ پرچم و یک مادگی است. قسمت مورد استفاده این گیاه، انتهای خامه و کلاله سه‌شاخه است که به نام زعفران مشهور و دارای بوی معطر با طعم کمی تلخ است (1).
تنها گیاهی است که واحد خریدوفروش آن به‌جای تن و کیلوگرم مثقال و گرم است. از ویژگی‌های بارز این گیاه ظهور گل آن قبل از هر اندام رویشی دیگر، شروع رشد آن در پاییز، رشد آن در بهار، عدم تولید گل‌ها کامل فراوان و ضرورت برداشت گل آن در صبح قبل از گرم شدن هواست (2).
امروزه به‌جز ایران مهم‌ترین کشورهای تولیدکننده زعفران، اسپانیا، یونان، هند و مراکش می‌باشند سالیانه حدود ۲۵۰ تن زعفران در جهان تولید می‌شود که ۲۰۰ تن آن مربوط به ایران است (3).
زعفران در منطقه آب و هوایی مدیترانه و غرب آسیا از عرض جغرافیایی ۳۰ الی ۵۰ درجه شمالی و طول جغرافیایی ۱۰ در جه غربی تا ۸۰ درجه شرقی در مناطق بسیار کم باران ایران- توران که دارای زمستان سرد و تابستان گرم هستند گسترش دارد. (1-3).
دانشکده داروسازی مشهد با دارا بودن آزمایشگاه‌های تخصصی شامل سم‌شناسی، فارموکولوژی، نانوبیوتکنولوژی، فارماکوگنوزی، صنعتی، میکروبیولوژی، اشکال دارویی، روش‌های نوین دستگاهی، شیمی دارویی و نیز با برخورداری از دستگاه‌های پیشرفته و وجود اساتید متخصص و مجرب در زمینه‌های گوناگون علوم دارویی و سم‌شناسی و همچنین در دست داشتن منابع اطلاعاتی و نیز ارتباط با مراکز و پایگاه‌های علمی معتبر بین‌المللی پروژه‌ها و پایان‌نامه‌های تحقیقاتی بسیار ارزشمند در خصوص زعفران و ماده مؤثره آن کروسین در زمینه‌های خواص درمانی و فارماکولوژیک مثل اثر ضدافسردگی، ضدتشنج، ضدالتهابی، ضدسرطان و نیز سم‌شناسی و…. به انجام رسانیده است (116).
شکل ‏41: شکل ظاهری زعفران زراعی و اجزای آن (32)
ترکیبات شیمیایی زعفران:
ترکیبات شیمیایی عمومی:
کلاله گیاه زعفران دارای ترکیبات شیمیائی از قبیل کربوهیدرات‌هایی مثل پنتوزان، صمغ، دکسترین، گلوکز، فروکتوز و مواد معدنی، موسیلاژ، ویتامین‌ها به‌ویژه ریبوفلاوین، چربی، پروتئین، رنگدانهها شامل، آنتوسیانین، کاروتن، لیکوپن و زیگزانتین می‌باشد.
کربوهیدرات‌های موجود در زعفران عمدتاً از گروه قندهای احیاکننده بوده که حدود ۲۰ درصد وزن زعفران خشک را تشکیل می‌دهد که از میان آن‌ها وجود گلوکز، فروکتوز، ژنتیبیوز، مقادیر جزئی گزیلوز و رامنوز ثابت شده است (2).
ترکیبات شیمیایی ویژه:
شکل ‏42: ساختمان شیمیایی ترکیبات کلاله زعفران (73)
پیکروکروسین (عامل طعم):
زعفران دارای طعم تلخ و تند است. ترکیب عمده این طعم پیکروکروسین است. این ماده یک گلیکوزید فاقد رنگ است که تا حدود ۴ درصد در زعفران تازه وجود دارد و این عامل در حرارت و محیط مناسب به سافرانال تبدیل می‌گردد. بر اساس مطالعه‌ای که منحصراً روی موفقیت فضایی پیکروکروسین انجام‌گرفته است، ساختمان زیر را برای پیکروکروسین گزارش کردند (3).
شکل ‏43: ساختمان پیکروکروسین (53)
سافرانال (عامل عطر):
شکل ‏44: ساختمان سافرانال (55)
عطر زعفران مربوط به روغن‌های فرار آن است که عمده‌ترین آن سافرانال است که ۱۵-۱ درصد وزن خشک زعفران و حدود ۷۲-۵۰ درصد روغن‌های فرار آن را تشکیل می‌دهد رنگ و عطر و طعم زعفران که مؤید مرغوبیت آن است بستگی به شرایط آب هوایی و اقلیمی منطقه کشت دارد (52).
کروسین (عامل رنگ):
فرمول آن 16O44H22C بوده و ساختار آن به‌صورت زیر است.،
شکل ‏45: ساختمان کروسین (53)
رنگدانههای زعفران عمدتاً از گروه کاروتنوییدهای دارای عامل کربوکسیل می‌باشند. این رنگدانهها به‌صورت آزاد 8,8′-diapocarotene 8,8′-diacarboxilic acid و اشکال ترکیبی آن همراه با قندهای گلوکز و ژنتیبیوز به‌صورت گلیکوزیل استر وجود دارند. عمده‌ترین ترکیب ایجادکننده رنگ در زعفران کروسین است (5).
I.S.O: مقر ایزو یا سازمان بین‌المللی استاندارد در ژنو سوئیس است. ایزو یک سازمان غیردولتی است و مسئول تهیه و توسعه استانداردهای بین‌المللی برای محصولات و صنایع مختلف ازجمله زعفران است. سطوح و درجه‌های مختلف برای قدرت رنگی زعفران وجود دارد که با میزان کروسین تعیین می‌شود. زعفران درجه‌یک قدرت رنگی ۱۹۰ یا بالاتر دارد. این درجه‌بندی با اندازه‌گیری قدرت رنگ‌آمیزی, مزه تلخ و حلالیت در آب, رطوبت و مواد فرار, خاکستر تام و محتوای فیبری (رشته) و … سنجیده می‌شود (5).
کروسین فعال‌ترین ترکیب بیولوژیکی زعفران و یک کارتنوئید قرمزرنگ و محلول در آب است که دارای چهار فرم ایزومری بیشترین کروسین موجود در زعفران کروسین ۱ می‌باشد که یک ترکیب با فعالیت بیولوژیکی بسیار بالایی است. کروسینها درواقع مشتقات گلوکوزیدی ترانس کروستینها بوده و یک ترکیب قابل‌استخراج از کلاله‌های زعفران می‌باشند که البته دارای پایداری و دوام پایینی بوده و طی مراحل مختلف تهیه و نگهداری زعفران به ترکیبات دیگری تبدیل می‌شوند که این عمل سبب کاهش ارزش کیفیتی زعفران می‌گردد. مشتقات کروسین به‌ویژه کروسین ۱ سبب جلوگیری از رشد تومورها شده و میزان انتشار اکسیژن به مویرگ‌های سلول‌های آندوتلیوم و بافت‌های دیگر را افزایش می‌دهند. کروسینها یا با نابود کردن سلول‌های سرطانی و یا به تعویق انداختن شروع حالت سرطان‌زایی تومورها، سبب کنترل تومورها می‌گردند. کروسین یک کارتنوئید ۲۰ کربنه و دیکربوکسیلیک است که به‌صورت استر گلوکوزیل در کلاله زعفران یافت می‌شود. کروستین نیز مانند کروسین خاصیت تسکین دهندگی داشته و با تولید رادیکال‌های آزاد سبب ممانعت از بروز حالت سرطانی سلول می‌گردد. کروستین یک کارتنوئید محلول در آب بوده و یک ماده رنگ دهنده به‌صورت زردرنگ است (3).
از کل میزان کروستین موجود در زعفران ۹۴ درصد آن به‌صورت ترکیب گلیکوزیدی در کروسین و مقدار ۶ درصد آن به‌صورت کروستین آزاد وجود دارد. قدرت رنگی زعفران که به مجموع ترکیبات ذکرشده مربوط است، به شیوه‌های مختلف ازجمله اسپکتروفتومتری، H.P.L.C و T.L.C قابل‌اندازه‌گیری است. بر اساس استاندارد ملی ایران و استاندارد بین‌المللی زعفران، قدرت رنگی زعفران به‌وسیله اسپکتروفتومتر و با اندازه‌گیری میزان جذب عصاره آبی آن در طول‌موج ۴۴۰ نانومتر اندازه‌گیری می‌شود. به نظر می‌رسد که باگذشت زمان و افزایش مدت نگهداری زعفران، به‌ویژه تحت شرایط نامناسب، به‌تدریج از میزان دی استرهای کروستین کاسته شده و بر مقدار استرها و کروستین آزاد افزوده می‌شود و شدت رنگ نیز کاهش می‌یابد. برای استخراج و جداسازی ترکیبات مؤثره زعفران حلال‌های آب و پس‌ازآن اتانول ۵۰ درصد نتایج بهتری را به دنبال داشتند (3).
فارماکوکینتیک کروسین
کروسین پس از تجویز خوراکی در موش صحرایی در روده به کروستین هیدرولیز می‌شود و کروستین جذب خون می‌شود. درحالی‌که کروسین جذب نشده، در پلاسما یافت نمی‌شود و عمدتاً از روده دفع می‌شود. هم‌چنین با تجویز دوزهای مکرر کروسین از راه خوراکی، کروستین در پلاسما تجمع نمی‌یابد(33).

تحقیق رایگان c (2587)

سندرم متابولیک به طور فزاینده ای در حال تبدیل شدن به وضعیتی رایج است. با استفاده از بانک داده های مطالعه سلامت ملی و تغذیه از سال 1999 تا 2002، 34.5 شرکت کنندگان دارای معیارهای ATP III برای سندرم متابولیک بودند. این درحالی بود که 22 درصد افراد در بین سال های 1988 تا 1994 دارای این معیارها بودند (31, 34).
براساس گزارش سازمان جهانی دیابت در کشورهای اطراف اقیانوس آرام و کشورهای خاورمیانه شیوع ابتلا به دیابت زیاد است. دیابت موجب 90% مرگ های زودرس و بیماری ها در افراد دیابتی می شود که از این میزان 80% علت مرگ، مشکلات قلبی – عروقی می باشد. باید به این نکته توجه کرد که دیابت حتی قبل از آنکه میزان افزایش قند خون به حدی شود که علامت دار شود، می تواند با تاثیر بر روی TG و HDL عارضه خود را بر روی قلب و عروق بگذارد (افزایش تری گلیسیرید و کاهش HDL).
بروز بیماری های مزمن در کشورهای در حال توسعه بیشتر از کشورهای توسعه یافته است. پژوهش های اخیر کشور ایران نیز نشان می دهد که شانس ابتلا به بیماریهای مزمن در جوانان ایرانی زیاد است (35). در بیست سال گذشته برخلاف کشورهای پیشرفته، مرگ و میر ناشی از بیماریهای قلبی- عروقی در ایران 45-20 درصد افزایش یافته است. سندرم متابولیک یکی از علل مهم این افزایش است. به علاوه، خطر بروز دیابت را نیز سه برابر افزایش می دهد (36). یک مطالعه در تهران نشان داده است که شیوع این سندرم در میان بزرگسالان تهرانی بیشتر از 30 درصد می باشد که از اکثر کشورهای پیشرفته مثل ایالات متحده بیشتر است. به نظر می رسد عوامل ژنتیکی، متابولیک و محیطی از جمله رژیم غذایی، نقش مهمی در پیشرفت سندرم متابولیک دارند، از آنجا که شیوع چاقی و اضافه وزن در حال افزایش است، شیوع سندرم متابولیک نیز افزایش خواهد یافت (37).
با توجه به افزایش چشمگیر شیوع چاقی و دیابت نوع دو در بین کودکان و نوجوانان و ارتباط قوی بین چاقی دوران کودکی و بروز مقاومت به انسولین در اوایل بزرگسالی، به نظر می رسد همزیستی متغیرهای خطرساز قلبی- عروقی همانند بزرگسالان، در کودکان نیز وجود داشته باشد. از سوی دیگر، گرچه سنین اصلی بروز تظاهرات بیماری های اترواسکلروتیک قلبی- عروقی معمولاً در بزرگسالان است، ولی مطالعات انجام شده شروع روند آن را در کودکی ذکر می کنند (1). بنابراین تشخیص این سندرم در پیشگیری از دیابت و بیماری های قلبی- عروقی نقش مهمی دارد (36).
1- 1- 4. اتیولوژی
از عوامل موثر در ایجاد سندرم متابولیک می توان به ژنتیک ، جنس، سن، فعالیتهای بدنی، سبک زندگی، عادات غذایی و مصرف سیگار، حالت پیش التهابی و بی نظمی هورمونی اشاره کرد. به نظر می رسد که اثر این عوامل به قومیت نیز بستگی دارد (1). به طور کلی چاقی شکمی و مقاومت به انسولین دو عامل مهم در ایجاد سندرم متابولیک هستند. چاقی شکمی یا چاقی سیبی شکل به عنوان عامل اصلی و مهم شیوع سندرم متابولیک در جهان است و با بیماری های قلبی-عروقی، افزایش قند خون، فشار خون، تری گلیسرید سرمی و کاهش HDL-C ارتباط دارد (38).
کاهش حساسیت به انسولین در بافت های کبد، چربی و ماهیچه اسکلتی، منجر به بروز مقاومت به انسولین و در نهایت افزایش سطوح قند خون می شود. Bonora و همکاران با مطالعه میزان شیوع مقاومت به انسولین در افراد 40 تا 79 سال با استفاده از روش ارزیابی مدل هموستازی5 (HOMA)، نشان دادند که میزان مقاومت به انسولین با تعدادی از ناهنجاری های متابولیکی همبستگی دارد (39).
با توجه به افزایش شیوع سندرم متابولیک طی ده سال گذشته و عدم تغییر ژنوم انسان، اهمیت تأثیر عوامل محیطی در بروز این اختلال مورد توجه قرار گرفته است. از جمله عوامل محیطی مؤثر می توان به عدم تحرک و افزایش سن اشاره کرد که منجر به افزایش چربی بدن به ویژه در ناحیه شکم و مقاومت به انسولین می شود. بافت چربی از دو راه بر روی هموستازی گلوکز، ایجاد مقاومت به انسولین و بروز سندرم متابولیک دخالت دارد (40). اول اینکه، ذخیره بسیار بالای انرژی در بافت چربی باعث افزایش جریان اسیدهای چرب به سایر بافت ها و افزایش تری گلیسرید در بافت های محیطی و در نتیجه اختلال در سیگنال دهی انسولین، مهار ورود گلوکز و افزایش مقاومت به انسولین می گردد. دوم این که، بافت چربی به عنوان عضو اندوکرین مهم در ترشح فاکتورهای التهابی با نام کلی آدیپوسیتوکین یا آدیپوکین ها، تأثیر منفی روی حساسیت به انسولین دارد. جلوگیری از چاقی باعث کاهش ابتلا به سندرم متابولیک، دیابت نوع 2 و بیماری های قلبی عروقی می شود (41).
امروزه مشخص شده است که التهاب، یکی از علل مقاومت به انسولین در افراد چاق و مبتلا به دیابت نوع 2 است. در واقع، در سندرم متابولیک یک التهاب مزمن خفیف وجود دارد و مطالعات مختلفی نشان داده اند که التهاب مزمن خفیف با سندرم متابولیک و مقاومت به انسولین همراه است (42). به نظر می رسد التهاب یک جزء مشترک اختلال در متابولیسم گلوکز، چربی ها و انسولین باشد که زمینه ساز ایجاد و پیشرفت سندرم متابولیک است (42).
مطالعات زیادی، ارتباط بین سطح پلاسمایی CRP و مشخصات سندرم متابولیک مثل چاقی، هیپرانسولینمی، مقاومت به انسولین، هیپرتری گلیسیریدمی را نشان داده است، اما التهاب مزمن خفیف در سندرم متابولیک نه تنها به صورت سیستمیک با افزایش CRP و برخی مسیرهای التهابی مثل (Nuclear factor kappa B) NFk –که مسیر اصلی در پاسخ التهابی ذاتی است- همراه است، بلکه التهاب در بافت چربی با آزاد شدن آدیپوکین هایی به گردش خون همراه است که نقش مهمی در پاتوفیزیولوژی سندرم متابولیک دارد (43).
1- 2. کار شیفتی6

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

1- 2- 1. زمینه
کار شیفتی عبارت است از کار خارج از ساعات روز که شامل برنامه های نامنظم یا گردشی و کار عصرانه یا شبانه می شود (44). کارشیفتی با بیماری های دستگاه گوارش، بیماری های قلبی عروقی، دیابت، برخی از انواع سرطان و بیماری های متابولیک همراهی دارد (44-46).
اختلالات فوری مرتبط با شیفت کاری علائمی مانند اختلال خواب، خستگی، jet lag و اختلال دستگاه گوارش می باشد. این علائم اغلب کوتاه مدت هستند و یا مربوط به مراحل خاص از برنامه کار، به خصوص دوره هایی از کار شبانه هستند. در طی شیفت روزانه و یا در تعطیلات طولانی تر، علائم ممکن است ناپدید شوند. گاهی اوقات، این علائم نشان دهنده روند بیماری مزمن جدی است.
مکانیسمی که کار شیفتی را به مشکلات سلامت مرتبط می سازد آشکار نیست. کارهای شیفت و استرس های ناشی از شغل می تواند با تاثیر بر روی نوع غذا، میزان مصرف سیگار، فعالیت بدنی باعث بروز چاقی، دیابت و مشکلات قلبی و عروقی شود. علاوه بر این شیفتهای کاری با تاثیر بر روی ریتم سیرکادین و میزان و کیفیت خواب می تواند باعث احساس خستگی و نارضایتی شغلی در بین افراد شود. همچنین شیفتهای کاری با دوری از خانواده ، دلتنگی و مشکلات جنسی می تواند همراه باشد. تمام مشکلات ذکر شده باعث ناراحتی های روحی و روانی می شود مثل افسردگی و تنشهای عصبی. این مشکلات با افزایش زمان شیفت کاری و نیز افزایش مدت دور بودن از خانواده افزایش می یابد (46).
افزایش وزن در کارگران شیفتی ممکن است به مکانیسم هایی مرتبط باشد که شامل تغییرات در عوامل ژنتیکی، هموستاز گلوکز و لیپید، پاسخ ترموژنیک به علت الگوی غذاخوردن شبانه و عوامل عصبی-هورمونی مانند لپتین و گرلین می شوند (47). چاقی یکی از عوامل خطر بیماری های مزمن است و تعدادی از مطالعات گزارش کرده اند که شیوع فزونی وزن و چاقی در میان شیفت کاران بیشتر از روزکار ها است (48-50). مضاف بر این، برخی مطالعات نشان داده اند که ارتباط قابل ملاحظه ای بین شیفت کاری و وزن گیری، فزونی وزن یا چاقی وجود دارد (51).
1- 2- 2. مرگ و میر
امروزه، هیچ مدرکی وجود ندارد که نشان دهد شیفت کاری طول عمر را تحت تأثیر قرار می دهد. تنها دو مطالعه به بررسی تمام علل مرگ و میر در کارگران شیفتی پرداخته اند
یک مطالعه انگلیسی 8603 کارگر یدی مرد را از سال 1956 تا 1968 پیگیری کرد (52). در مجموع، 1578 مرگ و میر اطلاع داده شد. استاندارد غیر مستقیم برای مقایسه استفاده شد. تعداد مرگ و میر در هر گروه به تعداد مرگ های مورد انتظار محاسبه شده در جمعیت عمومی تقسیم شد. تعداد مشاهده شده و مورد انتظار از مرگ و میر در کارگران روزکار به ترتیب 736 و 756.4 بود. این ارقام برای کارگران شیفت کار 722 و 711.4 بود و برای کارگران سابقاً شیفت کار به 120 و 100.9 بود. نویسندگان نتیجه گرفتند که به نظر می رسد کار شیفتی هیچ اثر منفی بر مرگ و میر ندارد.
مطالعه همگروهی دانمارکی بر روی 5249 مورد مرگ شامل 1123 کارگران شیفت کار و 4084 کارگران روزکار به مدت 22 سال پیگیری شد (53). خطر مرگ نسبی برای کارگران شیفت بعد از تعدیل برای سن و طبقه اجتماعی 1.1 (95% فاصله اطمینان 0.9-1.3 ) بود.
1- 2- 3. بیماری های دستگاه گوارش
علائم گوارشی در جمعیت عمومی بسیار رایج است. با این حال، اختلالات گوارشی در شیفت کاران از کارگران روزکار شایع تر است(54). شکایات شایع شامل درد و تغییرات در عادات روده، به خصوص یبوست و اسهال می باشد. کارگران شیفت کار ممکن است به طور موقت دچار تغییرات در اجابت مزاج در ارتباط با کار شبانه شوند. Thiis-Evensen، زخم پپتیک در این کارگران را زخم بیماری شغلی شیفت کاران نامید و هارینگتون (55) نظر مشابهی را در سال 1978 ارائه داد. با این حال، بسیاری از مطالعات انجام شده برای بررسی ارتباط شیفت کاری و بیماری زخم پپتیک قدیمی هستند و در این مقالات اغلب تشخیص از طریق اشعه ایکس و یا آندوسکوپی تایید نشده بود. از آنجا که بسیاری از زخم ها بدون علامت هستند، اگر تشخیص تنها بر اساس علائم باشد، تعدادی از موارد تشخیص داده نخواهند شد. با این وجود، مطالعه مورد-مرجع اولیه که در سوئد بر روی 1193 مورد از سال 1930 تا 1940 جمع آوری شده بود، نشان داد که بیماری زخم پپتیک در مشاغلی که در آن ها شیفت کاری و شب کاری رایج تر است، شیوع بیشتری دارد، مشاغلی از قبیل: رانندگان تاکسی و کامیون، فروشندگان سفرکننده، کارکنان تراموا و راه آهن ، ملوانان، کارگران کارخانه ها، پستچی ها، چاپ کننده ها و نگهبانان شب (56). تشخیص در همه موارد بر اساس X-ray داده شد، به جز 10 مورد که در آن ها تشخیص بعد از کالبد شکافی گذاشته شد. یک مطالعه ژاپنی با کیفیت بالا 11657 کارمند در کارخانه ها، بانک ها و مدارس را مورد بررسی قرار داد (57). از داوطلبان مشکوک با یافته های غیر طبیعی رادیولوژیک خواسته شد تا تحت معاینه دقیق توسط آندوسکوپ قرار گیرند. شیوع زخم معده در شیفت کاران 2.38٪ در مقایسه با شیوع 1.03٪ در کارگران روزکار بود. برای زخم اثنی عشر، شیوع 1.37٪ و 0.69٪ به ترتیب برای کارگران شیفت کار و کارگران روزکار به دست آمد. بنابراین، خطر نسبی زخم اثنی عشر در کارگران شیفت کار در مقایسه با کارگران روزکار دوبرابر بود.
به طور خلاصه، شواهد قوی برای ارتباط شیفت کاری با بیماری زخم پپتیک وجود دارد.
1- 2- 4. بیماری قلب و عروق
بیماری های قلبی عروقی (CVD) ممکن است علل مختلفی داشته باشد. در طول 15 سال گذشته، شواهد انباشته شده نشان می دهد که شرایط محیط کار در علت شناسی CVD دخیل است. از جمله عوامل خطر مربوط به کار می توان به ترکیبات شیمیایی، سر و صدا و ارتعاش اشاره نمود. علاوه بر این، تعدادی از عوامل روانی اجتماعی، به عنوان مثال سازماندهی کار، برنامه کار و رفتار با کارگر با افزایش خطر CVD همراه است.
در یک مقاله که در سال 1999 منتشر شده است، 17 مطالعه در رابطه با شیفت کاری و CVD مورد بررسی و مرور قرار گرفت (45). طراحی 13 مطالعه طولی بود: چهار مورد از طراحی مورد-مرجع استفاده کرده بودند و نه مطالعه از نوع همگروهی بودند. نتیجه گرفته شد که کارگران شیفت کار 40٪ خطر اضافی برای CVD در مقایسه با کارگران روزکار دارند.
بررسی نتایج مطالعات پیشین حاکی از آن است که شواهدی قوی برای همراهی بین کار شیفتی و بیماری کرونری قلب وجود دارد.
1- 2- 5. دیابت و اختلالات متابولیک
Theorell و Åkerstedt (58) نشان دادند که غلظت سرمی پتاسیم، اسید اوریک، گلوکز، کلسترول و چربی کل در طول شب کاری افزایش یافت. پس از بازگشت به روز، این سطوح به حالت عادی کاهش یافت. نویسندگان پیشنهاد کردند که این نتایج حاکی از آن است که کار در شب کاتابولیک بوده و به نوبه خود می تواند اثراتی بر سلامت قلب و عروق در دراز مدت داشته باشد. مطالعه دیگری (59)، بر روی 46 پلیس، نشان داد که جهت چرخش شیفت می تواند بر متغیرهای سوخت و ساز بدن تاثیر گذارد. در طول چرخش شیفت در جهت عقربه های ساعت، تری گلیسیرید سرم، گلوکز و اسید اوریک پایین تری نسبت به چرخش در خلاف جهت عقربه ساعت مشاهده شد. تعدادی از مطالعات اپیدمیولوژیک نشان داده اند که کارگران شیفت کار دارای سطوح بالاتری از تری گلیسیرید نسبت به کارگران روزکار هستند.
مطالعات اندکی فاکتورهای انعقادی را در رابطه با کار شیفتی مورد ارزیابی قرار داده اند. Peternel و همکاران (60) نشان دادند که پلاسمینوژن و مهار کننده پلاسمینوژن بافتی در میان کارگران شیفت کار سطح پایین تری دارد. یک مطالعه سطوح فیبرینوژن بالاتری را در میان کارگران شیفت کار نسبت به کارگران روزکار گزارش کرد (61).
مطالعات بر روی وزن و BMI در کارگران روزکار و شیفت کار نتایج متناقض به همراه داشته است. در یک مطالعه که نتایج آن حاکی از شاخص توده بدنی مشابه در روز و شیفت کاران بود، نشان داد که بافت چربی در کارگران شیفت کار مرکزی تر است (62). Niedhammar و همکاران (63) 469 نفر از پرستاران را به مدت 5 سال پیگیری کردند، و متوجه شد که افزایش وزن (به ویژه > 7 کیلوگرم) در پرستاران شب کار از پرستاران روزکار بیشتر بود. نتایج مطالعه ای که توسط van Amelsvoort (64) انجام شد، نشان داد که بین BMI و مدت سابقه کار شیفتی همراهی وجود دارد. با این حال، تعدادی از مطالعات، قادر به تأیید تفاوت وزن بین شیفت کاران و روزکاران نبودند (45).
مطالعات اندکی شیوع دیابت را در ارتباط با کار شیفتی گزارش کرده اند. Koller همکاران (65) 300 کارگر را در یک پالایشگاه نفت اتریشی بررسی کردند و دریافتند که شیوع بیماری های غدد درون ریز و سوخت و ساز برابر بود با 3.5٪ در کارگران شیفت کار، 1.5٪ در کارگران روزکار. یک مطالعه ژاپنی (66) شیوع 2.1٪ دیابت را در افرادی که مشغول به کار در هر سه شیفت بودند، در مقایسه با شیوع 0.9٪ در کارگران روزکار گزارش کرد. Kawachi و همکاران (67) مطالعه ای آینده نگر برای بررسی شیفت کاری و خطر ابتلا به بیماری عروق کرونر قلب در پرستاران زن انجام دادند. شیوع دیابت استانداردشده سنی با افزایش قرار گرفتن در معرض شیفت کاری، افزایش پیدا کرد: هرگز، 3.5٪؛ 1-2 سال، 3.2٪؛ 3-5 سال، 3.5٪؛ 6-9 سال، 4.4٪؛ 10-14 سال، 5.0٪؛ ≥15 سال، 5.6٪.
مطالعه ای که اخیر توسط Nagaya و همکاران (68) انجام شد، رابطه بین شیفت کاری و شاخص های مقاومت به انسولین مورد بررسی قرار گرفت. محققان دریافتند که در گروه سنی <50 سال، همه شاخص های مقاومت به انسولین در کارگران شیفت کار از کارگران روزکار شایع تر است.
روی هم رفته، این نتایج نشان می دهد که شیفت کاری ممکن است بر متغیرهای سوخت و ساز بدن تأثیر داشته باشد، و نیز می تواند عامل خطری برای ابتلا به دیابت باشد، اگر چه شواهد قطعی نیست.
1- 2- 6. سرطان
مطالعات کمی به بررسی ارتباط میان سرطان و شیفت کاری پرداخته اند. مطالعه مرگ و میر توسط Taylor و Pocock (52) افزایش قابل توجه بروز نئوپلاسم در کارگران شیفت کار را در مقایسه با جمعیت عمومی(SMR = 116) گزارش کرد. به تازگی، یک مطالعه دانمارکی مورد شاهدی (69) افزایش خطر ابتلا به سرطان پستان را در بین زنان 30 تا 54 ساله که عمدتا در شب کار می کردند، گزارش کرد (OR = 1.5، 95٪ حدود اطمینان =1.3-1.7 ). نتایج برای سن، طبقه اجتماعی، سن در زمان تولد اولین فرزند، سن در زمان تولد آخرین فرزند و تعداد فرزندان تعدیل شده بود. مطالعات اپیدمیولوژیک بر روی زنان دارای انواع مختلف شیفت کاری و شب کاری، نشان دهنده افزایش خطر ابتلا به سرطان پستان بود؛ گروه های شغلی شامل خدمه پرواز، پرستاران، و اپراتورهای رادیویی و تلگراف بود. با این حال، قرار گرفتن در معرض مواد سرطان زا می تواند مسئول افزایش خطر در برخی مشاغل خاص باشد، به عنوان مثال، پرتوهای یونیزان در کابین خدمه هواپیمایی.
بحث و جدلی در مورد اینکه آیا سطح پایین هورمون ملاتونین ممکن است خطر ابتلا به سرطان های خاص (70) را افزایش دهد، وجود داشته است. این فرضیه توسط مطالعاتی که کاهش خطر سرطان را در افراد نابینا نشان می دهند، حمایت شده است.
با این حال، تا به امروز هیچ شاهد قطعی وجود ندارد، که نشان دهد کار در شب به خودی خود خطر ابتلا به سرطان را افزایش می دهد.
1- 2- 7. بارداری

رابطه بین شرایط کار و سرانجام حاملگی در سه مطالعه بر اساس نظرسنجی مونترال بر روی حدود 22700 تولد زنده گزارش شده است. نتایج نشان دهنده ارتباط بین شیفت کاری و وزن کم هنگام تولد بود (71) (72). همچنین مک دونالد و همکاران (71) ارتباط معنی داری بین شیفت کاری و تولد زودرس پیدا کردند. بر اساس همین مجموعه داده ها، مقاله ای مرگ جنین را در رابطه با کار در دوران بارداری گزارش کرد. آنها افزایش خطر سقط خود به خود را در میان کارگران شیفت کار (RR = 1.25) یافتند (71). یک مطالعه چینی (73) گزارش داد که نسبت شانس (OR) شیفت کاری برای تولد زودرس برابر با 2.0 (95%CI = 1.1-3.4) و برای وزن کم هنگام تولد 2.1 (95%CI = 1.1-4.1) بود. اثر برآورد کار شیفتی چرخشی بر وزن تولد 79- گرم بود.
مطالعه سوئدی، ارتباطی بین شیفت کاری و وزن کم هنگام تولد نشان داد (74). این مطالعه همچنین افزایش خطر سقط جنین را در زنانی که ساعت نامنظم کاری و یا شیفت ها چرخشی داشتند، در مقایسه با کارگران روزکار گزارش کردند (RR = 1.44, 95% CI = 0.83–2.51). Uehata و Sasakawa (75) مطالعه ای بر روی 2264 زن انجام دادند و نشان داد که قاعدگی نامنظم و سقط جنین در کارگران شیفتی شایعتر بود.
Mamelle و همکاران (76) نشان دادند که شیفت کاری با افزایش خطر تولد زودرس همراه بود. در مطالعات قبلی به ارتباط بالقوه بین شیفت کاری و ناهنجاری های مادرزادی پرداخته نشده است.
به طور خلاصه، شواهد قوی در حمایت از ارتباط بین شیفت کاری و سرانجام حاملگی در رابطه با سقط جنین، وزن کم هنگام تولد و تولد زودرس وجود دارد. حتی در صورت عدم اثبات بیشتر، این امر می تواند برای زنان عاقلانه باشد که از چنین کارهایی در دوران بارداری پرهیز کنند و یا مرخصی بگیرند.
1- 2- 8. تشدید اختلالات موجود
بسیاری از متغیرهای زیستی از یک ریتم شبانه روزی پیروی می کنند، و شیفت کاری می تواند با اختلالات مربوط به این متغیر تداخل کند. الگوهای دوز-پاسخ بسیاری از داروها نیز از یک الگوی شبانه روزی دنباله روی می کنند. حتی اگر کارگر شیفت کار یک دارو را هر روز در ساعت مشخصی مصرف کند، اثر بیولوژیکی آن می تواند با توجه به عدم همزمانی با ساعت داخلی بدن متفاوت باشد. همچنین کمبود خواب می تواند اختلالات پزشکی و اثربخشی داروها را تغییر دهد. به عنوان مثال، افراد مبتلا به صرح ممکن است به دلیل محرومیت از خواب مکرراً تشنج را تجربه کنند (77).
دیابت و آسم اختلالات دیگری هستند که در آن ها برنامه کاری ممکن است بر وضعیت بیماری تاثیر داشته باشد.
1- 2- 9. ساز و کار
مساله کلیدی هنگام بحث در مورد مشکلات سلامتی در کارگران شیفت کار نقش ریتم شبانه روزی آشفته است. روشن نیست که آیا جابجایی مکرر ریتم شبانه روزی ریسک CVD را افزایش می دهد. با این حال، مکانیسم محتملی که ریتم شبانه روزی را با بیماری متابولیک و CVD ارتباط دهد اخیرا پیشنهاد شده است. همپتون و همکاران (78) یافتند که پس از تغییر فاز کاری، سطح قند بعد از غذا به طور قابل توجهی بالاتر از قبل بود. نتایج مشابهی در رابطه با انسولین به دست آمد. ریبیرو و همکاران (79) یک مطالعه با طراحی مشابه انجام دادند، که در آن افراد مورد مطالعه محتوای بالای چربی قبل از وعده غذایی داشته، و این بار هیچ تغییری در گلوکز و پاسخ انسولین پس از صرف غذا دیده نشد. این یافته ها نشان داد که هم کیفیت مواد غذایی و هم زمان مصرف مواد غذایی می تواند در پاسخ متابولیک نقش داشته باشد.
مشکلات سلامتی در کارگران شیفت کار نیز می تواند با میانجی گیری مشکلات خواب ایجاد شود. اثرات بهداشتی محرومیت از خواب اساساً ناشناخته است، اما یافته های اخیر نشان داده اند که محرومیت از خواب می تواند بر تحمل گلوکز تاثیر گذارد (80).
شیوه زندگی و استرس نیز واسطه های بالقوه بیماری در کارگران شیفت کار هستند. مدلی که در شکل 1 نشان داده شده است، مکانیسم های احتمالی بیماری در کارگران شیفت کار را خلاصه می کند.
شکل 1. مکانیسم های بیماری در شیفت کاران -برگرفته از رفرانس (81)
فرآیندهای صنعتی مداوم نیاز به یک الگوی شیفت 24 ساعته برای پوشش عملیاتی هستند. افزایش تقاضا برای ارائه 24 ساعته خدمات، همراه با افزایش استفاده از تجهیزات پیچیده و پر هزینه، ممکن است منجر به مشکلات متنوعی گردد که سبب افت معیارهای سلامت، بهره وری و ایمنی گردد [2]. در صنعت پتروشیمی و نفت و گاز به عنوان یک فرایند مداوم، شیفت کاری همواره معمول بوده است.
در بعضی از مناطق نفت و گاز ایران، به ویژه در منطقه عسلویه (بخش جنوبی ایران، استان بوشهر)، شیفت کاری طولانی (12 ساعته) سال هاست که در حال اجرا است در این مناطق، شیفت کاری معمولا شامل یک دوره بدون وقفه وظیفه (یا تور) به شکل 14 شیفت متوالی 12 ساعته و به دنبال آن 7 روز استراحت است. تورها به شکل روزهای پی در پی و سپس تغییر در وسط تور به شکل شیفت های شبانه می باشند. علت به کار گیری این نوع از آرایش شیفت کاری در این منطقه عبارت است از شمار کارمندان بالا، کاهش هزینه حمل و نقل، وضعیت آب و هوایی دشوار، نبود کارگران محلی و همچنین امکانات مورد نیاز برای ارائه مسکن برای خانواده های کارگران در این منطقه. در این الگوی شیفتی، ساعات کار طولانی (به عبارت دیگر، 12 ساعت شیفت)، سبب فشار اضافی بر کارکنان می شود.
ناحیه عسلویه که یک ناحیه فعال نفت و گاز کشور است، آب و هوای گرم، شرجی و گرد و غبار زیادی دارد. افراد شاغل در این منطقه تحت استرسهای شغلی مثل آلودگی هوا، آلودگی صوتی، انفجارهای نفت و گاز، دوری از خانواده و شیفتهای طولانی کاری می باشد.
عوامل ذکر شده با تاثیر نامطلوب خود باعث بروز کاهش کیفیت زندگی در اثر نارضایتی شغلی، افسردگی و مشکلات جسمانی می شوند. این افراد با کاهش فعالیت بدنی ، مصرف غذاهای آماده، افزایش مصرف سیگار، مصرف زیاد نوشیدنی های شیرین به علت نوع آب و هوا در خطر ابتلا به چاقی، مقاومت به انسولین و مشکلات قلبی و عروقی می باشند.
مطالعات انجام شده بر روی شیفت های کاری طولانی حاکی از عواقب مثبت و منفی بوده است. نگرانی های عمده ای که با این نوع از الگوی کار شیفتی گزارش شده است شامل خستگی مفرط، کاهش عملکرد، افزایش خطا، مشکلات تمرکز و در نهایت اثرات مضر بر روی سلامت افراد است (82). در این وضعیت، راه حل هایی باید ارائه شوند که با اثرات سوء بر کارگران شیفت کار مبارزه کنند.
در این مطالعه بر آنیم که ارتباط بین سندرم متابولیک و عوامل مرتبط شغل را در کارکنان منطقه ویژه اقتصادی انرژی پارس در بندرعسلویه را مورد ارزیابی قرار دهیم.
علاوه بر این با پیگیری مناسب افراد شاغل سعی به شناخت افرادی داشته باشیم که احتمال درگیر شدن به سندرم متابولیک در آنها زیاد می شود. در نتیجه می توانیم زودتر این افراد را شناسایی کنیم و اقدام لازم برای آنها صورت گیرد. با جلوگیری از سندرم متابولیک کیفیت زندگی افراد افزایش می یابد و شیوع مرگ و میر ناشی از این بیمای هم کاهش می یابد. آموزشهای لازم را به مدیران بدهیم. در ابتدا می توانیم با آموزشهای مناسب در مورد سبک زندگی مثل عادات غذایی، فعالیت بدنی، نوشیدن و سیگار کشیدن باعث پیشگیری اولیه بشویم و از شیوع این بیماری در بین کارمندان جلوگیری کنیم.
1- 3. دلایل انتخاب موضوع
سندرم متابولیک یکی از اصلی ترین عوامل خطر حملات قلبی می باشد. یک چهارم افراد بزرگسال در جهان مبتلا به سندرم متابولیک می باشند.
کارهای شیفتی و استرسهای ناشی از شغل می تواند با تاثیر بر روی نوع غذا، میزان مصرف سیگار و فعالیت بدنی باعث بروز چاقی، دیابت و مشکلات قلبی و عروقی شوند.
امروزه با افزایش نیاز به نفت و گاز در کشورها این صنعت توسعه یافته است. در نتیجه افراد بیشتری در این صنعت مشغول به کارند. این گروه افراد جز گروه هایی هستند که استرس شغلی، شیفتهای کاری و دوری از خانواده در آنها زیاد می باشد.
مطالعات محدودی در کشور به بررسی ارتباط بین کار شیفتی و عوامل شغلی دیگر با بروز سندرم متابولیک در کارکنان صنعت نفت و گاز پرداخته اند.
انجام این تحقیق از نظر تخصصی، مواد، ابزار و تجهیزات در کشور امکان پذیر است.
موضوع این تحقیق جنبه تئوری قابل قبولی دارد، در ضمن کاملاً عملی بوده و در مدت زمان کوتاهی قابل اجرا بود.
هزینه انجام این تحقیق در برابر دستاوردهای حاصل از آن ناچیز است.
فصل 2. بررسی متون
نتایج مطالعات پیشین حاکی از آن است که سندرم متابولیک در بین کارمندان خصوصا کارمندانی که بصورت شیفتی کار می کنند شایع است. این سندرم باعث کاهش کیفیت زندگی این افراد می شود. در مطالعات مختلفی اثرات متغیرهای گوناگونی را بروی این سندرم مطالعه کرده اند.
در مطالعه ای که توسط Brown و همکاران (83) در کشور امریکا در سال 2009 انجام شد، رابطه بین شیفت چرخشی شب و افزایش ریسک ابتلا به سکته مغزی مورد مطالعه قرار گرفت. از سال 1988 تا 2004، 80.108 نفر که اکثریت (69%) موارد سکته مغزی را شامل می شدند، مورد بررسی قراردادند. محققان از مدل خطر نسبتی Cox برای ارزیابی ارتباط بین سال های کار شیفت شب چرخشی و سکته مغزی استفاده نمودند. از بین کل افراد، 60% حداقل یک سال شیفت شب چرخشی داشتند. تعداد کل1660 نفر دچار سکته مغزی شده بودند. در این بررسی نشان داده شده که با افزایش تعداد سالهای شیفت چرخشی شب احتمال بروزز سکته مغزی هم بیشتر می شود، به طوری که کار شبانه چرخشی با 4% افزایش خطر سکته مغزی به ازای هر 5 سال همراه بود (نسبت خطر 1.04). در این رابطه دیابت HTN و مشکلات عروقی هم دخیل بوده است. نتایج این مطالعه همچنین نشان داد که به نظر زنان پس از دوره های کار شبانه چرخشی خطر بیشتری برای ابتلا به سکته مغزی دارند.
Pan و همکاران (84) در مطالعه ای دیگر که در سال 2011 در کشور آمریکا بصورت کوهورت انجام دادند، ارتباط بین شیفت شب چرخشی با دیابت نوع II را بررسی کردند. در این مطالعه 269/69 نفر خانمی که بین 67-42 سالگی (2008-1988) و 915، 107 خانمی که بین 42-25 سالگی (2007-1989) مشغول بکار بودند و سابقه مشکلات قلبی – عروقی، سرطان و دیابت را نداشته اند، مورد پیگیری قرار گرفتند. از شرکت کنندگان در رابطه با طول مدتی که به صورت شیفت شب چرخشی کار می کردند، سؤال شد. اطلاعات هر 2-4 سال به روز شد و دیابت تیپ 2 که توسط فرد گزارش شده بود با استفاده از پرسشنامه تکمیلی معتبر تأیید شد. نتیجه حاصل از این مطالعه نشاندهنده این بود که میزان دوران شیفت شب چرخشی باعث افزایش ریسک ابتلا به دیابت نوع II در خانم های مورد مطالعه می شود و به نظر می رسد این مسأله به واسطه وزن بدن میانجی گری می شود. محققان توصیه کردند که استراتژی های مداخله ای در کارگران شب کار چرخشی برای پیش گیری از دیابت مورد نیاز است.

دانلود پایان‌نامه ارشد c (2588)

7. موضوع این تحقیق جنبه تئوری قابل قبولی دارد، در ضمن کاملاً عملی بوده و در مدت زمان کوتاهی قابل اجرا می‌باشد.
8. هزینه انجام این تحقیق در برابر دستاوردهای حاصل از آن ناچیز است.
1-3. اهداف طرح
1-3-1. هدف اصلی طرح
تعیین فراوانی بیضه ی نزول نکرده و ریسک فاکتورهای آن در نوزادان پسر متولد شده در بیمارستان های بهارلو، میرزا کوچک خان و ضیاییان تهران ( 1392)
1-3-2. اهداف فرعی طرح
1. تعیین فراوانی بیضه ی نزول نکرده در نوزادان پسر متولد شده در بیمارستان های بهارلو، میرزا کوچک خان و ضیاییان تهران در سال 1392.
2. تعیین ریسک فاکتورهای بیضه ی نزول نکرده در نوزادان پسر متولد شده در بیمارستان های بهارلو، میرزا کوچک خان و ضیاییان تهران در سال 1392.
3. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب حاملگی های با پاریتی های مختلف و تعیین همراهی این دو متغیر.
4. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب گروه های سنی مادران و تعیین همراهی این دو متغیر.
5. تعیین میانگین سن مادران در دو گروه با بیضه نزول کرده و نکرده و تعیین تفاوت بین دو گروه.
6. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب گروه های سنی پدران و تعیین همراهی این دو متغیر.
7. تعیین میانگین سن پدران در دو گروه با بیضه نزول کرده و نکرده و تعیین تفاوت بین دو گروه.
8. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب پره اکلامپسی و تعیین همراهی این دو متغیر.
9. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب دیابت حاملگی و تعیین همراهی این دو متغیر.
10. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب گروه های وزن هنگام تولد و تعیین همراهی این دو متغیر.
11. تعیین میانگین وزن هنگام تولد در دو گروه با بیضه نزول کرده و نکرده و تعیین تفاوت بین دو گروه.
12. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب گروه های سن حاملگی در زمان تولد و تعیین همراهی این دو متغیر.
13. تعیین میانگین سن حاملگی در زمان تولد در دو گروه با بیضه نزول کرده و نکرده و تعیین تفاوت بین دو گروه.
14. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب زایمان دوقلویی و تعیین همراهی این دو متغیر.
15. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب پرزنتاسیون و تعیین همراهی این دو متغیر.
16. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب نوع زایمان و تعیین همراهی این دو متغیر.
17. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب گروه های شاخص توده بدنی مادر و تعیین همراهی این دو متغیر.
18. تعیین میانگین شاخص توده بدنی مادر در دو گروه با بیضه نزول کرده و نکرده و تعیین تفاوت بین دو گروه.
19. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب مصرف مسکن در طول حاملگی و تعیین همراهی این دو متغیر.
20. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب ناهنجاری مادرزادی و تعیین همراهی این دو متغیر.
21. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب درمان نازایی در مادران و تعیین همراهی این دو متغیر.
22. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب شغل و تعیین همراهی این دو متغیر.
23. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب مصرف سیگار و تعیین همراهی این دو متغیر.
24. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب سابقه خانوادگی و تعیین همراهی این دو متغیر.
25. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب مصرف اپیوم در مادر و تعیین همراهی این دو متغیر.
1-3-3. اهداف کاربردی طرح
تعیین عوامل مؤثر بر بروز کریپتورکیدیسم و تلاش برای حذف فاکتورهای قابل تغییر می تواند منجر به کاهش شیوع این بیماری در جامعه گردد، که در نهایت نتیجه آن کاهش هزینه ها و ارتقای سلامت جامعه است.
1-4. فرضیات یا سؤالات پژوهش
1. میزان فراوانی کریپتورکیدیسم در نوزادان پسر متولد شده در بیمارستان های بهارلو، میرزاکوچک خان و ضیاییان در سال 1392 چقدر است؟
2. آیا بین متغیرهای کیفی مطالعه (از قبیل شغل مادر، سابقه مصرف سیگار یا اپیوم در مادر، سابقه خانوادگی کریپتورکیدیسم، سابقه مصرف مسکن یا داروهای استروئیدی توسط مادر، سابقه عفونت یا تب در زمان حاملگی، ناهنجاری های دیگر، نوع زایمان، پرزنتاسیون زایمان، سابقه نازایی و درمان برای آن و …) و بروز کریپتورکیدیسم همراهی وجود دارد؟
3. آیا میانگین متغیرهای کمی مطالعه (از قبیل سن مادر، سن پدر، وزن هنگام تولد، سن حاملگی هنگام تولد، شاخص توده بدنی مادر و …) بین دو گروه با کریپتورکیدیسم و بدون کریپتورکیدیسم متفاوت است؟
4. کدامیک از متغیرهای مورد بررسی از عوامل خطر بروز کریپتورکیدیسم هستند؟
فصل 2. بررسی متون
2-1. مقالات انگلیسی
در سال 2004، Boisen و همکاران (44) با در نظر گرفتن تفاوت گزارش شده در میزان سرطان بیضه و کیفیت سمن بین دو کشور فنلاند و دانمارک و با توجه به اینکه بیضه نزول نکرده عامل خطری برای این وضعیت هاست، مطالعه ای با هدف تعیین شیوع کریپتورکیدیسم مادرزادی در این دو کشور طراحی کردند. تعداد 1068 پسر دانمارکی و 1494 پسر فنلاندی در دوران حاملگی وارد این مطالعه شدند. همچنین داده های شیوع از تمامی نوزادان در بیمارستان مرکزی دانشگاهی Turku واقع در فنلاند (شامل 5798 نفر در بین سال های 1997 تا 99) ثبت شدند. شیوع کریپتورکیدیسم در زمان تولد در دانمارک 9.0% و در فنلاند 2.4% بود. در سه ماهگی میزان شیوع به ترتیب برابر با 1.9% و 1.0% بود. تفاوت قابل توجه جغرافیایی پس از تطابق از نظر عوامل مداخله گر (زون تولد، سن جاملگی، وزن کم هنگام تولد، سن مادر، پاریته، نوع زایمان) نیز وجود داشت. میزان شیوع در دانمارک به طور قابل ملاحظه ای بیشتر از مقداری بود که 40 سال پیش گزارش شده بود. محققان چنین نتیجه گرفتند که با وجود فاکتورهای ژنتیک ممکن است دلیل تفاوت های جغرافیایی باشند، افزایش مشکلات سلامت تولیدمثلی در دانمارک را می توان احتمالاً با فاکتورهای محیطی مانند عوامل مختل کننده اندوکرین و سبک زندگی توضیح داد.
Barthold و همکاران (13) در سال 2003 طی مطالعه ای مروری، به بررسی شیوع، اهمیت و اتیولوژی احتمالی بیضه نزول نکرده و صعود بیضه (کریپتورکیدیسم اکتسابی) با ارزیابی مطالعات پیشین پرداختند. نتایج بررسی آن ها حاکی از عدم افزایش بروز کریپتورکیدیسم مادرزادی در پسران ترم در زمان تولد (2 تا 4 درصد) و در سن 1 سالگی (تقریباً 1 درصد) در طی چند دهه اخیر بود. خطر صعود بیضه در مواردی که یک بیضه به طور قابل توجهی رتراکتایل است، تا 50% افزایش می یابد. محققان چنین بیان کردند که با پایش نزدیک پسران کم سن و سال، صعود بیضه خودبخودی از موقعیت اسکروتال به موقعیت سوپرااسکروتال را می توان در زمان مناسب مشاهده نمود. بیماران با بیضه های رتراکتایل در خطر بالاتری برای کریپتورکیدیسم اکتسابی هستند و باید تا زمان بلوغ تحت پایش سالیانه قرار گیرند.
در مطالعه Abdullah و همکاران (51) در سال 2006، محققان با توجه به منازعه بر سر این موضوع که شیوع کریپتورکیدیسم و هیپوسپادیازیس در حال افزایش است، به ارزیابی شیوع این دو اختلال در ناحیه شمالی انگلیس بین سال های 1993 تا 2000 پرداختند. شیوع کریپتورکیدیسم برابر بود با 7.6 در هر 1000 نوزاد پسر زنده و شیوع هیپوسپادیازیس برابر بود با 3.1 در هر 1000 نوزاد پسر. میزان ارکیدوپکسی برای پسران 0 تا 4 ساله و پسران 5 تا 14 ساله به ترتیب برابر 1.8 و 0.8 در هر 1000 نوزاد پسر بود. گرایش قابل توجهی در کاهش اعمال تصحیح کریپتورکیدیسم به میزان 0.1 در هر 1000 نوزاد پسر زیر 5 سال در هر سال بوده است. محققان چنین نتیجه گرفتند که کاهش قابل ملاحظه ای در شیوع تصحیح جراحی کریپتورکیدیسم وجود داشته که می تواند نشانگر کاهش شیوع این اختلال یا کاهش میزان مداخله جراحی باشد.
در سال 2005، Preiksa و همکاران (52) به بررسی شیوع کریپتورکیدیسم مادرزادی در لیتوانی پرداختند. تعداد کل 1204 پسر متولد شده در یک بیمارستان در اولین روزهای پس از تولد معاینه شدند. پسران کریپتورکید 1 سال بعد نیز دوباره معاینه شدند. شیوع کریپتورکیدیسم در زمان تولد 5.7% بود. کریپتورکیدیسم با وزن هنگام تولد پایین، تولد پیش از موعد و سایر ناهنجاری های مادرزادی ژنیتال همراهی داشت. ارتباطی بین کریپتورکیدیسم در زمان تولد و سن مادر، ترتیب تولد یا نوع زایمان مشاهده نشد. شیوع کریپتورکیدیسم مادرزادی در یک سالگی 1.4% بود. محققان شیوع کمتر کریپتورکیدیسم در زمان تولد در بین پسران لیتوانیایی نسبت به دانمارکی ها (9.0%) یافتند در حالی که این مقدار شیوع بیشتر از فنلاندی ها (2.4%) بود. محققان انتظار داشتند که شیوع در لیتوانی و فنلاند شبیه هم باشد، چون دیگر علائم سندرم دیس ژنزی بیضه (بروز سرطان بیضه و کیفیت سمن) در بین دو کشور مشابه است.
در مطالعه Jensen و همکاران (53) در سال 2007، محققان با در نظر گرفتن این نکته که مصرف سیگار توسط مادر در زمان حاملگی عامل خطری برای شمارش پایین اسپرم و سرطان بیضه است، و با توجه به این که این اختلالات با کریپتورکیدیسم همراهی دارند، به بررسی ارتباط کریپتورکیدیسم با مصرف سیگار توسط مادر در زمان بارداری پرداختند. محققان از اطلاعات اکسپوژر زمان حاملگی و اطلاعات زایمانی 5715 پسر که در بین سال های 1984 تا 1987 جمع شده بود، استفاده کردند. در طول پیگیری 16 تا 19 ساله، 270 مورد کریپتورکیدیسم تشخیص داده شده و 185 مورد از این پسران تحت ارکیوپکسی قرار گرفتند. نتایج نشان دادند که اگر مادر روزانه 10-19 سیگار کشیده باشد سهم (ratio) خطر تشخیص کریپتورکیدیسم نسبت به مادران غیرسیگاری برابر با 1.1 و این سهم برای مادرانی که 20 سیگار در روز یا بیشتر کشیده باشند نسبت به مادران غیرسیگاری برابر با 2.3 بود. سهم خطر برای ارکیوپکسی به ترتیب برابر با 1.4 و 1.8 بود. محققان چنین نتیجه گرفتند که خطر کریپتورکیدیسم با مصرف 10 سیگار یا بیشتر در روز توسط مادر در زمان حاملگی افزایش می یابد.
در سال 2004، Pierik و همکاران (54) مطالعه ای مورد شاهدی برای ارزیابی عوامل خطر محیطی کریپتورکیدیسم و هیپوسپادیازیس با تمرکز بر اختلال گرهای اندورکرین در رژیم غذایی و شغل والدین انجام دادند. در این مطالعه، درون کوهورتی به اندازه 8698 نوزاد پسر انجام شد و محققان 78 مورد کریپتورکیدیسم و 56 مورد هیپوسپادیازیس را با 313 شاهد مقایسه کردند. نتایج نشان دادند که مواجهه والدین با آفت کش ها با کریپتورکیدیسم همراهی دارد (OR=3.8). شغل مادر، تغدیه و سبک زندگی با هیچ یک از دو ناهنجاری همراهی نداشت. هر دو ناهنجاری با سلامت پایین مادر، سطح پایین تحصیلات مادر و ترکیه ای بودن والدین همراهی داشتند. کوچک بودن نوزاد نسبت به سن حاملگی عامل خطری برای هیپوسپادیازیس و تولد پیش از موعد عامل خطری برای کریپتورکیدیسم بود. با توجه به همراهی قابل توجه مواجهه والدین با آفت کش ها و کریپتورکیدیسم و همراهی مصرف سیگار با هیپوسپادیازیس در نوزادان پسر، محققان پیشنهاد کردند که مطالعات بعدی تأثیر مواجهه والدین را به عنوان عامل خطر کریپتورکیدیسم و هیپوسپادیازیس بررسی کنند.
مطالعه ای مورد شاهدی در سال 2002 توسط Biggs و همکاران (55) در ایالت واشنگتن برای بررسی ویژگی های مادری، پدری و مربوط به زایمان همراه با کریپتورکیدیسم در زمان تولد طراحی شد. بر اساس داده های بیمارستانی بین سال های 1986 تا 1996، تعداد 2395 مورد (0.6٪) کریپتورکیدیسم شناسایی شد و به ازای هر مور 4 شاهد (تعداد 9580) به صورت تصادفی انتخاب شد. ویژگی های شیرخواری که با کریپتورکیدیسم همراهی داشتند عبارت بودند از وزن کم هنگام تولد (OR=1.5)، اندازه کوچک نسبت به سن حاملگی (OR=1.9) و تظاهر بریچ (OR=1.7). علاوه بر کریپتورکیدیسم، احتمال داشتن ناهنجاری مادرزادی دیگر (OR=3.7)، به ویژه مالفورماسیون گوارشی (OR=6.8) یا ادراری-تناسلی (OR=4.1) نیز بیشتر بود. ویژگی های مرتبط با مادر و حاملگی همراه با کریپتورکیدیسم عبارت بودند از نولی پاریته (OR=1.2)، مصرف سیگار توسط مادر در حاملگی (OR=1.2) و برخی عوارض حاملگی شامل: الیگوهیدرآمنیوس (OR=1.8)، ناهنجاری جفت (OR=1.3) و هیپرتانسیون ناشی از حاملگی (OR=1.6). با محدود کردن آنالیزها به نوزادان ترم odds ratio های مشابه به دست آمد. محققان چنین نتیجه گرفتند که عوامل مؤثر بر رشد و تکامل جنین می توانند خطر کریپتورکیدیسم را افزایش دهند.
در سال 1999، Akre‌ و همکاران (34) در مطالعه ای به بررسی عوامل خطر مؤثر در بروز کریپتورکیدیسم و هیپوسپادیازیس پرداختند. در این مطالعه 2782 پسر تحت عمل جراحی برای کریپتورکیدیسم و تعداد 1220 پسر تحت عمل جراحی برای هیپوسپادیازیس به عنوان مورد و 5 پسر شاهد به ازای هر مورد به صورت تصادفی انتخاب شد. نتایج حاکی از آن بود که هم کریپتورکیدیسم و هم هیپوسپادیازیس به طور مثبتی با وجود دیگر مالفورماسیون های مادرزادی و به طور معکوسی با پاریته مادر رابطه دارند. شواهدی مبنی بر اینکه کوچک بودن نسبت به سن حاملگی و تولد پیش از هفته 33 اثر افزاینده در بروز کریپتورکیدیسم و هیپوسپادیازیس دارند. محققان چنین نتیجه گرفتند که اتیولوژی های این دو وضعیت نسبتاَ مشترک هستند.
در مطالعه Weidner و همکاران (35) در سال 1999 محققان عوامل خطر کریپتورکیدیسم و هیپوسپادیازیس را ارزیابی کردند. در این مطالعه 6177 پسر مبتلا به کریپتورکیدیسم، 1345 پسر مبتلا به هیپوسپادیازیس و 23273 پسر شاهد در دانمارک وارد شدند. نتایج مطالعه نشان داد که بروز همزمان کریپتورکیدیسم و هیپوسپادیازیس شایع تر از میزان مورد انتظار بود. خطر کریپتورکیدیسم و هپوسپادیازیس با کاهش وزن تولد مستقل از سن حاملگی افزایش می یافت. خطر کریپتورکیدیسم و هیپوسپادیازیس با کاهش پاریته افزایش می یافت. محققان نتیجه گرفتند که وزن تولد تعیین کننده اصلی کریپتورکیدیسم و هیپوسپادیازیس است.
2-2. مقالات فارسی
فهیمه کاظمی راشد و همکاران (56) در بررسی خود نشان داند که کریپتورکیدیسم شایعترین اختلال دستگاه تناسلی است که در کودکی تحت بررسی قرار می گیرد. درک زمینه این اختلال از نظر هورمونال و مولکولار و ژنتیکی برای درمان آن حیاتی بوده و روند درمان و پیشگیری را موثرتر می سازد. این مطالعه برای بررسی بروز نهان خایگی در افراد خانواده بیماران مبتلا به این عارضه طراحی و انجام شده است. 1410 نفر از اقوام بیماران مبتلا به نهان خایگی که بین سالهای 1386- 1384 در مرکز آموزشی درمانی کودکان تحت درمان قرار گرفته بودند از نظر وجود نهان خایگی بررسی شدند و اطلاعات آنها مورد آنالیز قرار گرفت. در 1410 نفر از اقوام بیماران مبتلا به نهان خایگی ابتلا به میزان 107 مورد نهان خایگی دیده شد (5/7%). با توجه به میزان بروز این بیماری در منطقه آذربایجان که در مطالعات قبلی 1.35٪ برآورده شده است میزان بروز فامیلی این بیماری 6/5 برابر بیشتر است.
دکتر منوچهر قربانپور و همکاران (57) در مطالعه خود بیان کردند که کریپتورکیدیسم شایعترین ناهنجاری تولد در پسران است که شیوع آن در شیرخواران ترم 2-5 % می باشد. این ناهنجاری با افزایش شیوع سرطان بیضه و نازایی و نیز فتق، پیچش بیضه و تنش روانی همراه است. جراحی روش اصلی درمان برای این ناهنجاری است. این مطالعه با هدف ارزیابی اثربخشی درمانی اورکیوپکسی لاپاراسکوپیک در درمان بیضه های نزول نیافته غیرقابل لمس صورت گرفت. در این مطالعه توصیفی مقطعی 40 بیمار با بیضه غیرقابل لمس که تحت اورکیوپکسی لاپاراسکوپیک در بیمارستان اکباتان همدان، از تیر ماه 1385 تا آذر ماه 1387 قرار گرفتند، ارزیابی شدند. بیماران بعد از جراحی و 3 ماه بعد از آن بر اساس پاسخ دهی به درمان و آتروفی بیضه مورد پیگیری قرار گرفتند. میانگین سن بیمـاران 16/12±19سال بود. 13 بیمار در ارزیابی لاپاراسکـوپیک فاقـد یک بیضه بودند و در 6 بیمار بیضه ها در کانال اینگـوینال قـرار داشت که این افـراد از مطالعه کنار گذاشته شدند. 17 بیمـار با اورکیوپکسی لاپاراسکوپیک در 1 مرحله درمان شدند، درحالیکـه 4 بیمار تحت اورکیـوپکسی فاولـر-استفانس در 2 مـرحله قـرار گرفتند. شانس موفقیت برای درمان 100% محاسبه شد. اورکیوپکسی لاپاراسکوپیک یک روش مطمئن و ایمن در درمان بیضه های نزول نیافته غیرقابل لمس می باشد(23).
علی رضا حاکمی و همکاران (58) در مطالعه خود اظهار کردند که کریپتورکیدیسم یکی از شایع ترین مشکلات مادرزادی اورولوژیک در مردان میباشد که باعث افزایش ناباروری، پیچ خوردگی بیضه و تومورهای بیضه می شود. لذا با شناخت خطر عوامل آن ممکن است بتوان از عوارض این بیماری جلوگیری نمود. شناسایی عوامل موثر در بروز کریپتورکیدیسم در نوزادان این تحقیق یک مطالعه ی مورد- شاهدی می باشد. آزمودنی ها شامل 37 نوزاد مبتلا به کریپتورکیدیسم بودند، هم چنین40 نوزاد پسر سالم نیز به طور تصادفی به عنوان گروه شاهد مد نظر قرار گرفتند. هر دو گروه مورد و شاهد توسط محقق با پرسش نامه های یکسان و به صورت حضوری ارزیابی شدند و اطلاعات جمع آوری شده با نرم افزار SPSSو به وسیله تست کا اسکور بررسی شدند.میان کریپتورکیدیسم با فشار خون در طی بارداری (327/0=P)، عفونت مجاوری ادراری طی بارداری (162/0=P)، تولد زودرس (002/0=P)، تظاهر بریج جنینی (302/0=P) و وزن کم بدو تولد (0478/0=P) ارتباط معنی داری وجود داشت. گرچه پیشنهاد شده است که سن مادر، تب در سه ی ماهه اول بارداری، گروه خونی مادر، تولد به روش سزارین، فرزند اول بودن و دوقلویی از عوامل موثر در بروز این اختلال می تواند باشد، اما یافته ای مبنی بر تاثیر این عوامل در بروزکریپتورکیدیسم دیده نشد. در این مطالعه برای اولین بار نقش تحصیلات مادر و عفونت مجاوری ادراری طی بارداری با کریپتورکیدیسم بررسی شد و ارتباط معنی داری بین بروز کریپتورکیدیسم با آن در طی بارداری پیدا شد ولی هیچ ارتباطی بین تحصیلات مادر با کریپتورکیدیسم یافت نشد.
در مطالعه ای دیگر (59) بیان شده است که ارتباط میان کریپتورکیدیسم و سرطان بیضه از دیرباز مطرح بوده و به همین دلیل ترمیم آن در سنین پایین مورد توجه قرار گرفته است. اگرچه این نظر به شدت مطالعات قبلی اکنون مورد قبول نیست و مسائل دیگری همچون سن مادر در هنگام تولد و خصوصیات ژنتیکی را در آن موثر می‌دانند، همچنین وجود میکرولیتیازیس و کریپتورکیدیسم نیز به همین شکل از گذشته مورد بحث قرار گرفته است.
دکتر حسین محمودی و همکاران (60) نشان داده شده است که با توجه به میزان شیوع کریپتورکیدیسم، عوارض شناخته شده آن و عدم اطلاع از وضعیت آن در منطقه، به منظور تعیین خصوصیات مبتلایان به کریپتورکیدیسم، این تحقیق روی مراجعین به بیمارستان نقوی طی سالهای 81 و 82 انجام گرفت. تحقیق و طراحی مطالعه با استفاده از داده های موجود کلیه بیمارانی که با تشخیص کریپتورکیدیسم تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند، انجام شد. خصوصیات مورد نظر از جمله سن، سمت مبتلا، موقعیت بیضه و عوارض بیماری مشخص و ارتباط سن فرد در زمان جراحی (کمتر و بیشتر از 5 سال) با بروز عوارض، توسط آزمون کای دو مورد قضاوت آماری قرار گرفت. طی مدت مورد بررسی 50 بیمار واجد شرایط همراه با 54 بیضه نزول نکرده وجود داشت. میانگین سن بیماران 9 سال بود که 54 درصدشان بعداز 5 سالگی تحت درمان قرار گرفته بودند. بیضه های نزول نکرده 7/66درصد در موقعیت اینگوئینال، 1/24 درصد در موقعیت شکمی و 3/9 درصد مبتلا به آژنزی بودند. 23 بیمار (46%) دارای عارضه بودند که 2/52 درصد آتروفی، 1/39 درصد هرنی و 7/8 درصد هردو را شامل می شد. در موارد درمان شده بعد از 5 سالگی، بیمارانی که دارای عارضه بودند، 1/6 برابر بیشتر از بیماران فاقد عارضه بودند. تشخیص و مراجعه دیرهنگام این بیماران جدی و نگران کننده است. با توجه به عوارض شناخته شده بیماری، بررسی علل آن را توصیه مینماییم.
در مطالعه ای دیگر (61) نشان داده شده است که گزارشات پزشکی حاکی از آن است که در 75% نوزادان مبتلا به کریپتورکیدیسم نزول بیضه در طول زمان خود به خود انجام می شود و در نتیجه ارکیوپکسی بایستی به تعویق بیافتد. در مقاله کنونی برای تعیین میزان این پدیده 1325 نوزاد مبتلا به نهان بیضگی بررسی و زمان پایین آمدن بیضه در آنان مورد مطالعه قرار گرفته است.
سعید اصلان آبادی و همکاران (62) در مطالعه خود بیان کردند که کریپتورکیدیسم یا بیضه نزول نکرده از شایع ترین ناهنجاری های کودکان مذکر می باشد که در صورت عدم درمان به موقع و مناسب منجربه بروز عوارضی جسمی و روانی و حتی بدخیمی و عقیمی می شود. لذا تشخیص صحیح و درمان در زمان مطلوب از اهمیت بالایی برخوردار است.
فصل 3. مواد و روش ها
3-1. جدول متغیرها
ردیفعنوان متغیرنوع متغیرکمیکیفیتعریف علمی – عملینحوه
اندازه گیریمقیاسمستقلوابستهپیوستهگسستهاسمیرتبه‏ای1پره اکلامپسی**هیپرتنشن همراه با پروتئین اوری در حاملگیپرسشنامهدارد ندارد2دیابت حاملگی (GDM)**دیابتی که برای اولین بار در حاملگی تشخیص داده شودپرسشنامهدارد ندارد3وزن هنگام تولد **وزن نوزاد در هنگام تولد به گرمپرسشنامهعددی4سن هنگام تولد**سن داخل رحمی نوزاد هنگام تولدپرسشنامهعددی5پاریتی**به تعداد حاملگی های قبلی بالای 20 هفته اطلاق می شود.پرسشنامهعددی6زایمان دوقلویی **سابقه زایمان بیش از یک نوزاد در یک نوبتپرسشنامهدارد ندارد7سن مادر**تعداد سالهای گذشته از تولدپرسشنامهسال8سن پدر**تعداد سالهای گذشته از تولدپرسشنامهسال9پرزنتیشن**عضوی از بدن جنین که در کانال زایمانی جلو تر قرار می گیردپرسشنامهسفالیک بریچ10نوع زایمان**نحوه خروج جنین از رحمپرسشنامهنوع زایمان11چاقی مادر (BMI)**نسبت وزن به مجذور قد مادر هنگام زایمانپرسشنامهKg/m212درمان نازایی**استفاده از هر یک از روشهای درمان نازایی در این حاملگیپرسشنامهدارد ندارد13مصرف مسکن در طول حاملگی**سابقه مصرف یا عدم مصرف مسکنپرسشنامهدارد ندارد14ناهنجاری مادرزادی**سایر ناهنجاریهای موجود در نوزاد بجز کریپتورکیدیسم پرسشنامهدارد ندارد15شغل**شغل مادرپرسشنامهنوع شغل16مصرف سیگار**سابقه مصرف یا عدم مصرف سیگار در زمان حاملگیپرسشنامهدارد ندارد17سابقه خانوادگی**سابقه وجود کریپتورکیدیسم در خانواده پرسشنامهدارد ندارد18مصرف اپیوم**سابقه مصرف یا عدم مصرف اپیوم در زمان حاملگیپرسشنامهدارد ندارد19کریپتورکیدیسم**فقدان بیضه در محل طبیعی آنپرسشنامهدارد ندارد
3-2. نوع مطالعه
بررسی مقطعی (cross-sectional)
3-3. جمعیت مورد بررسی
نوزادان پسر متولد شده در بیمارستانهای دانشگاهی بهارلو، میرزا کوچک خان و ضیاییان واقع در شهر تهران
3-4. معیارهای ورود به مطالعه
– نوزادان پسر
– تولد زنده
– رضایت آگاهانه والدین برای شرکت در مطالعه
3-5. معیارهای خروج از مطالعه
– Still birth (مرده زایی)
– عدم رضایت والدین
3-6. حجم نمونه
با استفاده از فرمول محاسبه حجم نمونه برای تخمین شیوع (فرمول زیر)، تعداد نمونه های لازم 1477 تعیین شد.
=0.05, d =0.01, p =0.04, Z1-a/2 =1.961150776

n =1477
شیوع کریپتورکیدیسم در شیرخواران ترم طبق رفرانس شماره (13)، 2-5 % می باشد.
3-7. مکان و زمان انجام مطالعه
این مطالعه در بیمارستانهای بهارلو، میرزا کوچک خان و ضیاییان تهران در محدوده سال های 1392 تا 94 انجام شد.
3-8. روش جمع آوری داده ها
فرمی یک صفحه ای جهت ثبت یافته ها طراحی گردید (پیوست). داده ها توسط پژوهشگر وارد این فرم می شوند. به هر یک از بیماران یک شماره شناسایی اختصاص داده شد. داده های دموگرافیک (سن، جنس) و برخی از اطلاعات با استفاده از داده های بیمارستانی که مجوز دسترسی به آن ها گرفته شده بود، جمع آوری شدند. همچنین با استفاده از کارت مراقبت و پرونده بیمار، عوارض مادری حاملگی شامل دیابت شیرین حاملگی، پره اکلامسی، اکلامپسی، مال پرزنتاسیون جنین، زایمان زودرس و دیررس، نوع زایمان (زایمان طبیعی، زایمان با واکیوم و سزارین) ثبت می شود. عوارض جنینی از جمله وزن کم هنگام تولد و سن تولد جنینی نیز در فرم پر می شوند.

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

3-9. روش اجرای طرح
نمونه گیری به روش غیراحتمالی آسان و تا رسیدن به حجم نمونه مورد نظر انجام شد. تمامی نوزادان در روز اول یا دوم پس از تولد مورد معاینه قرار گرفتند. تکنیک معاینه و تعریف کریپتورکیدیسم مشابه با مطالعه کریپتورکیدیسم در مطالعه Boisen و همکاران (44) انجام شد: معاینه در بخش های postnatal در دمای اتاق نرمال (20 تا 24 درجه سانتی گراد) و در حالتی انجام شد که نوزاد پسر در موقعیت طاق باز قرار داشت. موقعیت بیضه پس از پایین آوردن بیضه تا دیستال ترین موقعیت در طول مسیر نزول طبیعی بدون اینکه قدرت کشش بالایی وارد شود، ثبت شد. موقعیت بیضه ها به این صورت طبقه بندی شد: نرمال (بیضه های اسکروتال نرمال یا رتراکتایل نرمال در این تعریف جای گرفتند)، نزول نکرده (بیضه های سوپرااسکروتال، پره اسکروتال، اینگوئینال و غیرقابل لمس).
نوزادان پسری که قبل از 37 هغتگی به دنیا آمده باشند پره ترم خوانده شدند. سن حاملگی (GA) با استفاده از معاینه سونوگرافیک در هفته حاملگی 18 تا 20 سنجیده شد. در باقی موارد، داده های آخرین دوره قاعدگی و همچنین نمره Dubowitz (63) پس از تولد برای تعیین سن حاملگی استفاده شد. حاملگی غیرطبیعی اینگونه تعریف شد: سفقط خودبخودی تهدیدکننده، مسمومیت بارداری، هیپوکسی جنینی، حاملگی چندقلویی یا ترکیبی از این حالات. وزن پایین هنگام تولد (LBW) به صورت وزن کمتر از 2500 گرم تعریف شد. از نمودار کشوری وزن تولد براساس جنسیت برای محاسبه اندازه کوچک نسبت به سن حاملگی (SGA) استفاده شد و وزن کمتر از 24% از اندازه پیش بینی شده SGA خوانده شد. اطلاعات بیشتر با استفاده از پرسشنامه به دست آمد که شامل اطلاعاتی راجع به شرایط کاری، مصرف سیگار و اپیوئید بود.
3-10. روش تجزیه و تحلیل داده ها
اطلاعات جمع آوری شده در برنامه SPSS نسخه 20 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. از «آزمون مجذور کای» و «تست دقیق فیشر» به تناسب برای بررسی داده های کیفی (تفاوت نسبت ها)، و از «آزمون تی برای نمونه های غیر وابسته» برای بررسی داده های کمی استفاده شد. تأثیر عوامل خطر برای کریپتورکیدیسم مادرزادی با استفاده از odds ratio بیان شد که در همراهی با 95% حدود اطمینان به وسیله احتمال حداکثر شرطی تخمین زده می شود (64). مقادیر P کمتر از 05/0 از نظر آماری با اهمیت تلقی گردید.
3-11. ملاحظات اخلاقی
تمامی پروسیجرهای مطالعه بر طبق استانداردهای اخلاقی کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی تهران برای مطالعات انسانی و بیانیه هلسینکی در سال 1975 بازنگری شده در سال 2009 بود. این تحقیق هیچ گونه اثرات سویی بر روی افراد مورد مطالعه نداشته و اطلاعات کافی به افراد در مورد روند انجام مطالعه داده شد. فقط اطلاعات افرادی وارد مطالعه شد که رضایت به شرکت در مطالعه داشتند. چگونگی مطالعه برای والدین پسر شرح داده شد. به بیماران توضیح داده شد که در صورت عدم تمایل در هر زمان می توانند از مطالعه خارج گردند، خروج آن ها از مطالعه سبب محروم شدن آن ها از اقدامات تشخیصی و درمانی لازم نخواهد شد و سیر درمان آن ها ادامه خواهد یافت. همچنین شرح داده شد که آن ها هیچ هزینه اضافی جهت شرکت در مطالعه پرداخت نخواهند کرد. پس از ارائه توضیحات کافی و تمایل والدین به همکاری، فرم مذکور برای آنها پر شد. کلیه اطلاعات بیماران محرمانه باقی ماند. فرم رضایتنامه آگاهانه ضمیمه می باشد.
3-12. محدودیتهای اجرایی طرح و روش کاهش آنها
از محدودیتهای اجرای این طرح پرسش در مورد دادن اطلاعات شخصی خانواده شامل سابقه خانوادگی بود که پاسخ داده شده به آن به علت حساسیت خانواده یا شرم و حیا چندان واقعی نیست. جهت کاهش این مشکل، اهمیت ذکر صحیح اطلاعات شخصی از سوی بیمار در نتایج مطالعه و محرمانه ماندن اطلاعات مربوط به آن به بیماران توضیح داده شد.
فصل 4. یافته ها
4-1. مقدمه
استفاده از آمار به ایجاد نظم در پدیده های تحت بررسی در تحقیق کمک قابل توجهی می نماید. در این فصل اطلاعات حاصله با استفاده از آمار توصیفی از روی نمونه ها تنظیم، سپس با استفاده از آمار استنباطی و با توجه به سئوالات اصلی تحقیق، تحلیل شده است. این پژوهش به بررسی فراوانی بیضه ی نزول نکرده و ریسک فاکتورهای آن در نوزادان پسر متولد شده در بیمارستانهای بهارلو، میرزا کوچک خان و ضیائیان تهران (1392) در سال 1394 پرداخته است.
4-2. تشریح یافته های توصیفی مورد مطالعه
با استفاده از آمار توصیفی داده های مربوط به سئوالات پرسشنامه و سپس داده های استنباطی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. در بین 1350 نوزاد پسری که مورد ارزیابی قرار گرفتند، تعداد 11 نفر (81/0 درصد) مبتلا به بیضه نزول نکرده بودند.

دانلود پایان‌نامه c (2589)

در مطالعه ای که توسط دکتر اکبرزاده و همکاران درسال2012 در بوشهر انجام شد، تغییرات سطح اومنتین و واسپین (آدیپوکین های ترشحی) را در بیماران مبتلا به PCOS غیرچاق سنجیدند. نتایج این مطالعه مقطعی مورد-شاهدی که بر روی 39 زن مبتلا به PCOS و 39 کنترل انجام شد، حاکی از افزایش مقدار انسولین و تستوسترون سرم و مقاومت به انسولین و افزایش تری گلیسیرید و کاهش HDL در گروه بیماران بود ولی تفاوت قابل ملاحظه در سطح اومنتین، واسپین، گلوکز ناشتای سرم، کلسترول تام، LDL، VLDL و BUN و Cr وجود نداشت (50).
در مطالعه دیگر که در سال 2011 توسط Xiong YLو همکاران در چین انجام شد، 86 بیمار مبتلا به PCOS و 50 کنترل به صورت تصادفی وارد مطالعه شدند و تست های آزمایشگاهی بر روی آن ها صورت پذیرفت. افزایش سطح CRP و افزایش تری گلیسیرید و افزایش TNF-a ،IL6 و افزایش لنفوسیت و منوسیت و ائوزینوفیل و گرانولوسیت در گروه مبتلا به PCOS در مقایسه با گروه کنترل مشاهده گردید. محققان نتیجه گرفتند که بیماران مبتلا به PCOS، هیپرتری گلیسریدمی و التهاب مزمن دارند (51).
در سال 2011، MC Gowan در امریکا شیوع سندرم تخمدان پلی کیستیک در زنان قبل از یائسگی امریکایی را 10-5 درصد گزارش کردند. 60% خانمهای مبتلا به این سندرم چاق بودند.40% آنها در سن حدود 50 سالگی به سمت دیابت پیش رفتند و بیشتر آنها دیس لیپیدمی داشتند. در یائسگی خانمهای مبتلا به این سندرم، فاکتورهای خطر قلبی متعددی برای چندین دهه محتمل است و در دوره پس از یائسگی، خصوصا در موارد همراه به دیابت یا دیس لیپیدمی، ریسک بالاتری برای بیماری قلبی و عروقی بالینی داشتند (52).
Rocha و همکاران در مطالعه ای در سال 2010 در برزیل، 142 زن مبتلا به PCOS را با میانگین شاخص توده بدنی 29.1 و سن 25.12 سال مورد مطالعه قرار دادند. سی و یک زن نرمال به عنوان کنترل در نظر گرفته شدند. بروز دیس لیپیدمی در گروه مبتلا به این سندرم دو برابر گروه کنترل بود (76.1% در مقابل 32.25%)، که بیشتر به صورت کاهش HDL (57.6%) و افزایش تری -گلیسیرید (28.3%) بود اما تفاوت قابل ملاحظه ای در کلسترول تام و LDL و سطح تری گلیسیرید در زیر گروهها نبود. BMI اثر قابل ملاحظه روی این اختلالات داشت. محققان چنین نتیجه گرفتند که دیس لیپیدمی در زنان مبتلا به PCOS شایع است که قسمت اعظم آن مربوط به سطوح پایین HDL-C است (53).

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

در مطالعه دیگر که در سال 2010 توسط VrbÍková در پراگ انجام شد، ویژگی های متابولیک در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک را با زنان همسان شده از نظر سن و BMI مقایسه کردند. چهل و سه زن مبتلا به PCOS با 48 کنترل مورد ارزیابی و مقایسه قرار گرفتند. بالغین مبتلا به این سندرم در مقایسه با بالغین سالم ، افزایش LDL و C-Peptide سرم و کاهش HDL داشتند و کلسترول تام، تری گلیسیرید، گلوکز ناشتای سرم ،انسولین صبحگاهی و مقاومت به انسولین، نسبت دور کمر به دور باسن و فشار خون بین دوگروه متفاوت نبود (54).
Wild و همکاران در سال 2012 مطالعه ای در آمریکا بر روی زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک انجام دادند. به طور متوسط ، زنان مبتلا به این سندرم نسبت به افراد سالم غیر مبتلا به PCOS، تری گلیسیرید بالاتر، HDL پایین تر و non HDL Cholestrol بالاتر داشتند. محققان با ذکر این مسأله که تری گلیسرید بالا و دور کمر بزرگتر از عوامل خطر بیماری های قلبی عروقی هستند و بیماران مبتلا به PCOS این فنوتیپ را دارند، پیشنهاد کردند که مداخلات رژیمی و فعالیت بدنی و به دنبال آن استفاده از داروهای کاهنده انتخابی لیپیدها برای نرمال کردن دیس لیپیدمی توصیه شود (55).
در مطالعه Hong و همکاران در سال 2011 در چین، 507 زن مبتلا به PCOS و 1246 کنترل همسان شده از نظر سن و شاخص توده بدنی به صورت گذشته نگر مورد مطالعه قرار گرفتند. شیوع مقاومت به انسولین (با استفاده از شاخص HOMA IR)، 38.1% گزارش شد و در گروهی که مقاومت به انسولین داشتند، میانگین تری گلیسرید، کلسترول LDL و کلسترول تام به طور معنی داری بالاتر از گروه کنترل بود. متوسط HDL به طور قابل ملاحظه پایین تر بود. شیوع دیس لیپیدمی در گروه مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک 24.7%گزارش شد که در گروه با مقاومت به انسولین به طور قابل ملاحظه نسبت به گروه بدون مقاومت به انسولین بالاتر بود. شاخص HOMA به طور مثبت با TG، TC و LDL و به طور منفی با HDL ارتباط دارد. حتی پس از ادجاستمنت برای BMI، شاخص HOMA همچنان به طور معنی داری با TG و HDL در ارتباط بود (56).
فصل 3. مواد و روش ها
اهداف و فرضیات
هدف اصلی طرح
مقایسه ارتباط لیپیدهای سرم و مقاومت به انسولین در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک و زنان سالم.
اهداف ویژه طرح
1. مقایسه میانگین انسولین سرم در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک و زنان سالم.
2. مقایسه فراوانی اختلال لیپید در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک و زنان سالم.
3. مقایسه میانگین HOMA IR1 در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک و زنان سالم.
4. مقایسه میانگین گلوکز ناشتای سرم در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک و زنان سالم.
5. مقایسه میانگین 2LAP Index در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک و زنان سالم.
6. مقایسه میانگین 3BA Index در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک و زنان سالم.
اهداف کاربردی
در صورتی که وجود اختلال لیپیدی در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک تائید شود، با غربالگری اولیه اختلال لیپید در افراد مبتلا به این سندرم، میتوان از بیماریهای قلبی و عروقی پیشگیری نمود.
فرضیات یا سؤالات پژوهش
1. آیا میانگین انسولین سرم در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک و زنان سالم متفاوت است؟
2. آیا فراوانی اختلال لیپید در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک و زنان سالم متفاوت است؟
3. آیا میانگین HOMA IR در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک و زنان سالم متفاوت است؟
4. آیا بین میانگین گلوکز ناشتای پلاسما در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک و زنان سالم متفاوت است؟
5. آیا میانگین LAP Index در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک و زنان سالم متفاوت است؟
6. آیا میانگین BA Index در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک و زنان سالم متفاوت است؟
نوع مطالعه
اپیدمیولوژیک تحلیلی، مورد-شاهدی، گذشته نگر
روش اجرای طرح
در این مطالعه از داده های موجود در طرح تحقیقاتی به شماره D-88025 که در مرکز تحقیقات دیابت دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز استفاده گردید. داده ها از 600 زن 45-18 ساله (سنین باروری) از 4 شهر استان خوزستان (400 نفر از شهرستان اهواز، 100 نفر از شهرستان بهبهان و 100 نفر از آبادان و خرمشهر) بودند.
معیارهای خروج شامل موارد زیر بودند:
– سن زیر 18 سال و بالای 45 سال
– سایر علل هیپرآندروژنیسم نظیر هیپرپلازی مادرزادی آدرنال، سندرم کوشینگ، تومور تخمدان یا آدرنال
– مصرف داروهایی که منجر به عوارضی نظیر اختلالات قاعدگی، هیرسوتیسم یا آکنه می شود.
– حاملگی
– یائسگی
– مصرف داروهایی که بر روی پروفایل چربی یا قند خون اثر می گذارند در طی 3 ماه اخیر (مانند OCP، تیازیدها، کورتن، متفورمین و نظایر آن ها)
در بانک داده های ما، شیوع سندرم تخمدان پلی کیستیک، با استفاده از معیارهای روتردام 13.5% معادل 80 بیمار (گروه مورد) بود. گروه شاهد، شامل 80 زن سالم غیر مبتلا به PCOS که داده های آن ها در این طرح تحقیقاتی وجود دارد، بود. گروه شاهد از نظر سنی با گروه مورد همسان شد.
داده های این طرح تحقیقاتی شامل سن، اندازه گیری های انتروپومتریک از قبیل قد، وزن، دور کمر و دور باسن، میزان لیپیدهای سرم، میزان گلوکز ناشتای پلاسما و سطح انسولین سرم هستند.
بر اساس معیار روتردام، وجود دو مورد از موارد الیگواوولاسیون (طول سیکل بیشتر از 35 روز)، هیپرآندروژنیسم بالینی یا آزمایشگاهی (با علایم بالینی هیرسوتیسم، آکنه و ریزش مو با الگوی مردانه یا افزایش سطح تستوسترون و یا دهیدرواپی اندروستن دیون) و داشتن نمای مورفولوژیک PCOS در سونوگرافی تخمدان ها تشخیص PCOS را مسجل می کند.
هیرسوتیسم، رشد موهای ترمینال در نواحی وابسته به آندروژن، پشت لب فوقانی، چانه، تنه، شکم ، بازو و ران که هم از نظر بیمار و هم پزشک غیر طبیعی تلقی می شد در نظر گرفته شد و با توجه به Ferriman-Gallway Score تعریف و درجه بندی شد. هیرسوتیسم به F-G score بیشتر یا مساوی 7 اطلاق گردید. سونوگرافی ترانس واژینال طی 5 روز اول سیکل قاعدگی خودبخودی یا قاعدگی ایجاد شده پس از مصرف یک هفته پروژسترون خوراکی یا تزریقی به عمل آمد. نتیجه سونوگرافی بر اساس معیار های روتردام، در صورت وجود 12 فولیکول یا بیشتر در هر تخمدان با قطر 2 تا 9 میلی متر و یا حجم تخمدان بیشتر از 10 میلی متر به عنوان تخمدان پلی کیستیک در نظر گرفته شد.
مقادیر BMI بیشتر از 30 به عنوان چاقی و BMI بین 25 تا 30 به عنوان بیش وزنی در نظر گرفته شد. آزمایشات گلوکز ناشتای سرم، تریگلیسرید، کلسترول، LDL و HDL پس از 12 تا 14 ساعت ناشتایی انجام شده است. دیسلیپیدمی طبق تعریف NCEP به صورت تری گلیسرید بیشتر یا مساوی mg/dL 200، HDL کلسترول کمتر از mg/dL 35، LDL کلسترول بالای mg/dL 130 یا کلسترول تام بالای mg/dL 200 به عنوان اختلال در نظر گرفته شدند. دیابت به صورت FBS بیشتر یا مساوی mg/dL 126 تعریف شد.
با استفاده از داده های موجود شاخص های BMI، HOMA IR، LAP index و BA index از طریق فرمول محاسبه شد. در نهایت تمامی داده ها جمع آوری شده و با استفاده از آزمون های آماری مورد آزمون قرار گرفت.
روش محاسبه اندازه نمونه و نحوه نمونه گیری
با توجه به اینکه در طرح تحقیقاتی به شماره D-88025 شیوع سندرم تخمدان پلی کیستیک 13.5% معادل حدود 80 نفر مبتلا (گروه مورد) به گزارش شده است، معادل آن از افراد غیر مبتلا به این سندرم به تصادف انتخاب شد (گروه شاهد)، در نتیجه حجم نهایی نمونه دو گروه 80 تایی معادل 160 نفر در نظر گرفته شد.
روش‌های آماری تجزیه و تحلیل نتایج
داده ها توسط یک اپراتور وارد نرم افزار آماری SPSS v.19 شدند. سپس ابتدا با استفاده از آمار توصیفی (میانگین، انحراف معیار و فراوانی) به تلخیص و توصیف داده ها پرداخته شد. توزیع طبیعی مقادیر با استفاده از تست One-Sample Kolmogorov-Smirinov بررسی شد. از آزمون آماری t مستقل برای مقایسه اختلاف میانگین متغیرهای کمی مطالعه بین دو گروه مورد و شاهد و از آزمون chi-square و Fischer’s Exact Test جهت بررسی همراهی بین متغیرهای کیفی مطالعه با ابتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک استفاده شد. سطح معنی داری 0.05 منظور شد.
ملاحظات اخلاقی
اطلاعات موجود در این طرح تحقیقاتی به صورت محرمانه استفاده شد. در این مطالعه، مداخله ای بر روی نمونه ها انجام نشد. این بررسی توسط کمیته اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز به تصویب رسید.
محدودیت ها
از محدودیت های این مطالعه وجود چند معاینه گر برای ارزیابی معیارهای بالینی از قبیل وزن، قد، دور کمر و دور باسن همچنین اندازه گیری معیارهای آزمایشگاهی توسط آزمایشگاه های مختلف در شهرهای مختلف بود. راهکار رفع این محدودیت ها، توجیه معاینه گرها و ارائه دستورالعمل مشخص جهت هماهنگی در ارزیابی شاخص های آنتروپومتریک و استاندارد سازی کیت های آزمایشگاهی بود.
مشخصات متغیرمستقلوابستهکمیکیفیتعریف عملیمقیاسپیوستهگسستهاسمیرتبه ایسندرم تخمدان پلی کیستیک((طبق معیارهای روتردامدارد / نداردسن((گزارش بیمارسالBMI((گزارش بیمارkg/m2تری گلیسیرید((گزارش آزمایشگاهmg/dlکلسترول تام((گزارش آزمایشگاهmg/dlHDL((گزارش آزمایشگاهmg/dlFPG((گزارش آزمایشگاهmg/dlسطح انسولین سرم((گزارش آزمایشگاهMicro IU/mlHOMA IR((Glu.Insulin/405mg/dlLAP Index(((WC4 – 58).TGCm.mmol/LBA Index(([HC5/(HM6)1.5] -18درصدجدول متغیر ها
فصل 4. یافته ها
تعداد 602 زن با میانگین سنی ……SD……………Mean…… سال مورد مطالعه قرار گرفتند. تمامی بیماران مورد مطالعه سفید پوست بودند. در بین افراد شرکت کننده، 153 نفر مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک (گروه مورد) و 449 نفر سالم (گروه شاهد) بودند. در بین افراد، ……. نفر در گروه با وزن نرمال (BMI<25)، …….. نفر در گروه دارای اضافه وزن و ………. نفر در گروه چاق (BMI>25) قرار گرفتند. جدول 1، ویژگی های دموگرافیک افراد مطالعه را نشان می دهد.
جدول 1. ویژگی های دموگرافیک افراد مورد مطالعهویژگی دموگرافیکتعداد کل بیماران577مورد:شاهد153:449مرد:زن1:0میانگین سن (سال) م انحراف معیارمیانگین شاخص توده بدنی مورد:شاهد 26.04:27.01
آنالیز داده ها
میانگین سن در گروه افراد مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک و افراد غیر مبتلا به ترتیب برابر با ……… ………. و ……………………. سال بود. آزمون مستقل t برای مقایسه میانگین ها نشان داد که بین دو گروه مورد و شاهد از نظر سن، تفاوت آماری معنی دار وجود دارد/ندارد (p = ? ).
شاخص توده بدنی در گره مورد و شاهد به ترتیب برابر بود با kg/m2 5.31 5 27.01 و kg/m2 4.90 4 26.4. آزمون مستقل t تفاوت آماری قابل توجهی را بین دو گروه مورد و شاهد از نظر نمای توده بدنی نشان نداد (p = 0.264).
جدول 2، میانگین لیپیدهای سرم را در دو گروه مورد و شاهد نشان می دهد. همانطور که مشاهده می شود، آزمون مستقل t، تفاوت معنی داری را از نظر لیپیدهای سرم در این دو گروه نشان نداد (p>0.05).
جدول 2. میانگین لیپیدهای سرم در دو گروه مورد و شاهد (n=577)وضعیتتعدادمیانگینانحراف معیارتفاوت
(p value)TCشاهد424167.448135.192370.182مورد153171.810532.95666TGشاهد424117.537781.117890.325مورد153124.679763.52638HDLشاهد42447.172211.967100.143مورد15345.535911.47711LDLشاهد42497.033330.018350.096مورد153101.801330.51798TC: Total Cholesterol, TG: Triglyceride, HDL: High Density Lipoprotein, LDL: Low Density Lipoprotein
میانگین سطح گلوکز ناشتای سرم در گروه مورد و شاهد به ترتیب برابر بود با mg/dL 26.64 2 98.27 و mg/dL 49.96 99.38. آزمون مستقل t تفاوت آماری قابل توجهی را بین دو گروه مورد و شاهد از نظر سطح گلوکز ناشتای سرم نشان نداد (p = 0.794).
میانگین سطح انسولین در گروه مورد و شاهد به ترتیب برابر بود با microIU/dL 10.31 1 10.64 و microIU/dL. 9.27 9 9.41 . آزمون مستقل t تفاوت آماری قابل توجهی را بین دو گروه مورد و شاهد از نظر سطح انسولین نشان نداد (p = 0.171).
در جدول 3، میانگین شاخص ارزیابی مدل هموستاتیک مقاومت به انسولین (HOMA IR)، شاخص محصول تجمعی لیپید (LAP) و شاخص آدیپوزیته بدن (BA) آمده است. همانطور که مشاهده می شود، آزمون مستقل t، تفاورت معنی دار آماری بین دو گروه مورد و شاهد از نظر این شاخص ها را نشان نداد (p values>0.05).
جدول 3. میانگین شاخص های HOMA IR، LAP و BA بر حسب ابتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک.وضعیتتعدادمیانگینانحراف معیارتفاوت
(p value)HOMA IRشاهد4242995.78243257.014930.185مورد1533376.19462742.13853LAPشاهد424181.979827.234470.204مورد153185.634626.82041BAشاهد4242.34652.821860.200مورد1532.70703.01190HOMA IR: Homeostatic Model Assessment Insulin Resistance, LAP: Lipid Accumulation Product Index, BA: Body Adiposity Index
در جداول 4 تا 6، توزیع فراوانی میزان لیپیدهای سرم مختل و نرمال بر حسب ابتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک نشان داده شده است. از آزمون های آماری Fisher’s Exact Test جهت تعیین وجود همراهی بین متغیرها استفاده گردید.
همانطور که مشاهده می شود، بین ابتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک و وضعیت کلسترول و HDL همراهی قابل توجه آماری وجود دارد (p value به ترتیب برابر با 0.001 و0.032)، ولی بین ابتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک و وضعیت تری گلیسرید همراهی معنی دار آماری وجود ندارد (p=0.225).
جدول 4. توزیع فراوانی وضعیت تری گلیسرید سرم بر حسب ابتلا به PCOS (n=602)TG بالا
فراوانی (درصد)TG نرمال
فراوانی (درصد)کلهمراهی
(p value)مورد35
22.9%118
77.1%1350.225شاهد88
19.6%361
80.4%449
جدول 5. توزیع فراوانی وضعیت HDL بر حسب ابتلا به PCOS (n=602)HDL پایین
فراوانی (درصد)HDL نرمال
فراوانی (درصد)کلهمراهی
(p value)مورد501031530.03232.7%67.3%شاهد11033944924.5%75.5%
جدول 6. توزیع فراوانی وضعیت کلسترول تام بر حسب ابتلا به PCOS (n=602)کلسترول نرمال
فراوانی (درصد)کلسترول بالا
فراوانی (درصد)کلهمراهی
(p value)مورد60931530.00139.2%60.8%شاهد24220744953.9%46.1%
نمودار های 1 و 2، فراوانی وضعیت های کلسترول و HDL را در میان زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک و زنان سالم نشان می دهد.
نمودار 1. نمودار میله ای فراوانی وضعیت کلسترول تام بر حسب ابتلا به PCOS
نمودار 2. نمودار میله ای فراوانی وضعیت های HDL بر حسب ابتلا به PCOS
در جداول 7، 8 و 9، میانگین پروفایل لیپیدی، گلوکز و شاخص HOMA بر حسب ابتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک به ترتیب در گروه های با شاخص توده بدنی کمتر از 25، بین 25 تا 30 و بالاتر از 30، همراه با مقادیر p به دست آمده از آزمون مستقل t نشان داده شده است.
جدول 7. میانگین شاخص های لیپیدی، گلوکز و شاخص HOMA بر حسب ابتلا به PCO در گروه BMI<25وضعیتتعدادمیانگینانحراف معیارتفاوت
(p value)کلسترول تامشاهد15162.600027.239150.026مورد6197.166735.40857تری گلیسریدشاهد1594.866743.929920.266مورد6122.000060.91634HDLشاهد1551.866712.676560.337مورد646.000011.26055گلوکزشاهد15102.400020.283000.411مورد695.000010.58301HOMAشاهد154.36376.347130.367مورد61.89951.68332HDL: High Density Lipoprotein, HOMA IR: Homeostatic Model Assessment Insulin Resistance
جدول 8. میانگین شاخص های لیپیدی، گلوکز و شاخص HOMA بر حسب ابتلا به PCO در گروه 25<BMI<30وضعیتتعدادمیانگینانحراف معیارتفاوت
(p value)کلسترول تامشاهد168158.327433.684250.047مورد58168.758636.15964تری گلیسریدشاهد16895.660756.088130.331مورد58103.948355.14715HDLشاهد16850.172612.106810.393مورد5848.620711.27305گلوکزشاهد16895.083341.582390.394مورد5890.344812.02855HOMAشاهد1671.80932.254050.494مورد582.04002.06915HDL: High Density Lipoprotein, HOMA IR: Homeostatic Model Assessment Insulin Resistance
جدول 9 میانگین شاخص های لیپیدی، گلوکز و شاخص HOMA بر حسب ابتلا به PCO در گروه BMI>30وضعیتتعدادمیانگینانحراف معیارتفاوت
(p value)کلسترول تامشاهد156170.538534.938730.150مورد52171.115430.47124تری گلیسریدشاهد156123.512863.168030.029مورد52131.250053.39159HDLشاهد15645.506411.263130.392مورد5244.557711.87420گلوکزشاهد15698.820537.569980.010مورد52100.211524.31842HOMAشاهد1522.25552.114190.198مورد522.94523.57653HDL: High Density Lipoprotein, HOMA IR: Homeostatic Model Assessment Insulin Resistance
فصل 5. بحث و نتیجه گیری
سندرم تخمدان پلی کیستیک، شایع ترین آندوکرینوپاتی در زنان و شایعترین علت برای نازایی ناشی از عدم تخمک گذاری است. زنان مبتلا به این سندرم، بطور تیپیک با اختلال قاعدگی، هیرسوتیسم و یا نازایی تظاهر می کنند (57). در عمل مجموعه ای از علایم بالینی و آزمایشگاهی در تشخیص PCOS بکار می روند.
حداقل نیمی از این بیماران چاق هستند و چاقی نقش عمده ای در پیدایش مقاومت به انسولین دارد، ولی چنین مقاومتی تنها مختص زنان مبتلا به PCOS چاق نیست (58). مقاومت به انسولین همراه با سطوح پایین HDL و سطوح بالای TG می باشد و این الگوی دیس لیپیدمی در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک شایع است. هیپرانسولینمی سبب مهار لیپولیز و در نتیجه افزایش اسیدهای چرب غیراستریفیه می شود و سطوح بالای اسیدهای چرب غیراستریفیه سبب افزایش سطح TG و کاهش سطح HDL می گردد (22). درجه و نوع دیس لیپیدمی در زنان مبتلا به PCOS متفاوت است. افزایش LDL در مطالعات متعددی در زنان مبتلا به PCOS گزارش شده است، یافته ای که معمولاً در حالت مقاومت به انسولین دیده نمی شود و این امر مطرح کننده یک منشأ هتروژن برای دیس لیپیدمی در این بیماران می باشد (59).
هم مقاومت به انسولین و هم هیپرآندروژنیسم درایجاد دیس لیپیدمی شرکت دارند. تستوسترون فعالیت لیپوپروتئین لیپاز را در سلول های چربی شکم کاهش داده و مقاومت به انسولین و توانایی انسولین برای اعمال اثرات آنتی لیپولیتیک آن را مختل می کند (57).
چاقی آندروئید با افزایش خطر بیماری های قلبی عروقی و کاهش HDL ارتباط دارد و بیماران PCOS دارای الگوی چاقی از نوع آندروئید می باشند. در مطالعه حاضر …………..درصد از بیماران PCOS مورد مطالعه چاق بودند. در مطالعه ما، شاخص توده بدنی بین دو گروه مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک و گروه شاهد تفاوت معنی دار آماری نداشت.
در مطالعه ما بین وضعیت کلسترول تام و وضعیت HDL با ابتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک همراهی معنی دار آماری وجود داشت، ولی این همراهی در مورد تری گلیسرید و LDL صادق نبود. همچنین میانگین سطوح لیپیدهای سرم در دو گروه مورد و شاهد تفاوت قابل ملاحظه آماری نداشتند. مطالعات مختلفی به ارزیابی دیس لیپیدمی در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک پرداخته اند. هرچند به نظر می رسد مطالعات مختلف به علت عواملی نظیر نژاد، ژنتیک، تغذیه، اختلافات در شیوه زندگی و تفاوت های اقتصادی جامعه آماری مورد مطالعه شان، نتایج متناقضی را گزارش کرده باشند.
طبق مطالعه Dunaif و همکاران (58)، در مبتلایان به سندرم تخمدان پلی کیستیک، سطوح کلسترول تام، تری گلیسرید و LDL بالاتر از زنان سالم و سطح HDL پایین تر از زنان سالم گزارش شده است.

در مطالعه Roa Barrios و همکاران در سال 2009 بر روی زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک که در ونزوئلا انجام شده بود، نسبت تری گلیسرید به HDL در زنان مبتلا به تخمدان پلی کیستیک به طور معنی داری بیشتر از گروه کنترل بود (60).
در مطالعه Tablott و همکاران (61)، در زنان مبتلا به PCOS عوامل خطر قلبی و عروقی در مقایسه با گروه کنترل به طور چشمگیری بیشتر بود. این عوامل خطر شامل افزایش شاخص توده بدنی و سطوح افزایش یافته انسولین، تری گلیسرید، کلسترول و LDL و سطح پایین HDL بود. در این مطالعه میانگین سنی بیماران 7.4 ی 35.9 سال بود.
در مطالعه Orio و همکاران در ایتالیا، 30 خانم جوان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک و 30 خانم جوان سالم که از نظر سن و شاخص توده بدنی همسان بودند، مورد بررسی قرار گرفتند. خانم های مبتلا به این سندرم، نسبت به گروه کنترل سطح کلسترول تام بالاتر و HDL کلسترول پایین تری داشتند (62).
در مطالعه Legro و همکاران سطح لیپید و لیپوپروتئین 195 خانم مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک با 62 نفر گروه کنترل مقایسه شدند. کلسترول تام افزایش مشخصی در خانم های چاق
داشت و در خانم های چاق مبتلا به تخمدان پلی کیستیک، تری گلیسرید و HDL کلسترول نیز مشخصاً بالا بود (63).
در مطالعه Holte و همکاران (64)، سطح سرمی لیپیدها در بین زنان مبتلا به PCOS چاق و زنان چاق گروه شاهد و نیز در بین زنان غیرچاق دو گروه تفاوت معنی دار نداشت. ولی هم در گروه زنان مبتلا به PCOS و هم در گروه شاهد، افراد چاق، سطوح بالاتری از TG و VLDL و سطوح پایین تری از HDL در مقایسه با افراد غیرچاق داشتند. همچنین در بیماران مبتلا به PCOS چاق سطوح LDL و کلسترول تام بیشتر از بیماران غیرچاق بود.
در مطالعه ای که توسط Erel و همکاران در ترکیه انجام شده بود، سطح سرمی کلسترول، تری گلیسرید و VLDL واضحاً در افراد مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک بالاتر از گروه نرمال بود، در صورتی که سطح HDL کلسترول پایین تر بود (65).