Posts

دانلود پایان‌نامه ارشد c (2588)

7. موضوع این تحقیق جنبه تئوری قابل قبولی دارد، در ضمن کاملاً عملی بوده و در مدت زمان کوتاهی قابل اجرا می‌باشد.
8. هزینه انجام این تحقیق در برابر دستاوردهای حاصل از آن ناچیز است.
1-3. اهداف طرح
1-3-1. هدف اصلی طرح
تعیین فراوانی بیضه ی نزول نکرده و ریسک فاکتورهای آن در نوزادان پسر متولد شده در بیمارستان های بهارلو، میرزا کوچک خان و ضیاییان تهران ( 1392)
1-3-2. اهداف فرعی طرح
1. تعیین فراوانی بیضه ی نزول نکرده در نوزادان پسر متولد شده در بیمارستان های بهارلو، میرزا کوچک خان و ضیاییان تهران در سال 1392.
2. تعیین ریسک فاکتورهای بیضه ی نزول نکرده در نوزادان پسر متولد شده در بیمارستان های بهارلو، میرزا کوچک خان و ضیاییان تهران در سال 1392.
3. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب حاملگی های با پاریتی های مختلف و تعیین همراهی این دو متغیر.
4. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب گروه های سنی مادران و تعیین همراهی این دو متغیر.
5. تعیین میانگین سن مادران در دو گروه با بیضه نزول کرده و نکرده و تعیین تفاوت بین دو گروه.
6. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب گروه های سنی پدران و تعیین همراهی این دو متغیر.
7. تعیین میانگین سن پدران در دو گروه با بیضه نزول کرده و نکرده و تعیین تفاوت بین دو گروه.
8. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب پره اکلامپسی و تعیین همراهی این دو متغیر.
9. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب دیابت حاملگی و تعیین همراهی این دو متغیر.
10. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب گروه های وزن هنگام تولد و تعیین همراهی این دو متغیر.
11. تعیین میانگین وزن هنگام تولد در دو گروه با بیضه نزول کرده و نکرده و تعیین تفاوت بین دو گروه.
12. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب گروه های سن حاملگی در زمان تولد و تعیین همراهی این دو متغیر.
13. تعیین میانگین سن حاملگی در زمان تولد در دو گروه با بیضه نزول کرده و نکرده و تعیین تفاوت بین دو گروه.
14. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب زایمان دوقلویی و تعیین همراهی این دو متغیر.
15. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب پرزنتاسیون و تعیین همراهی این دو متغیر.
16. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب نوع زایمان و تعیین همراهی این دو متغیر.
17. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب گروه های شاخص توده بدنی مادر و تعیین همراهی این دو متغیر.
18. تعیین میانگین شاخص توده بدنی مادر در دو گروه با بیضه نزول کرده و نکرده و تعیین تفاوت بین دو گروه.
19. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب مصرف مسکن در طول حاملگی و تعیین همراهی این دو متغیر.
20. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب ناهنجاری مادرزادی و تعیین همراهی این دو متغیر.
21. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب درمان نازایی در مادران و تعیین همراهی این دو متغیر.
22. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب شغل و تعیین همراهی این دو متغیر.
23. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب مصرف سیگار و تعیین همراهی این دو متغیر.
24. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب سابقه خانوادگی و تعیین همراهی این دو متغیر.
25. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب مصرف اپیوم در مادر و تعیین همراهی این دو متغیر.
1-3-3. اهداف کاربردی طرح
تعیین عوامل مؤثر بر بروز کریپتورکیدیسم و تلاش برای حذف فاکتورهای قابل تغییر می تواند منجر به کاهش شیوع این بیماری در جامعه گردد، که در نهایت نتیجه آن کاهش هزینه ها و ارتقای سلامت جامعه است.
1-4. فرضیات یا سؤالات پژوهش
1. میزان فراوانی کریپتورکیدیسم در نوزادان پسر متولد شده در بیمارستان های بهارلو، میرزاکوچک خان و ضیاییان در سال 1392 چقدر است؟
2. آیا بین متغیرهای کیفی مطالعه (از قبیل شغل مادر، سابقه مصرف سیگار یا اپیوم در مادر، سابقه خانوادگی کریپتورکیدیسم، سابقه مصرف مسکن یا داروهای استروئیدی توسط مادر، سابقه عفونت یا تب در زمان حاملگی، ناهنجاری های دیگر، نوع زایمان، پرزنتاسیون زایمان، سابقه نازایی و درمان برای آن و …) و بروز کریپتورکیدیسم همراهی وجود دارد؟
3. آیا میانگین متغیرهای کمی مطالعه (از قبیل سن مادر، سن پدر، وزن هنگام تولد، سن حاملگی هنگام تولد، شاخص توده بدنی مادر و …) بین دو گروه با کریپتورکیدیسم و بدون کریپتورکیدیسم متفاوت است؟
4. کدامیک از متغیرهای مورد بررسی از عوامل خطر بروز کریپتورکیدیسم هستند؟
فصل 2. بررسی متون
2-1. مقالات انگلیسی
در سال 2004، Boisen و همکاران (44) با در نظر گرفتن تفاوت گزارش شده در میزان سرطان بیضه و کیفیت سمن بین دو کشور فنلاند و دانمارک و با توجه به اینکه بیضه نزول نکرده عامل خطری برای این وضعیت هاست، مطالعه ای با هدف تعیین شیوع کریپتورکیدیسم مادرزادی در این دو کشور طراحی کردند. تعداد 1068 پسر دانمارکی و 1494 پسر فنلاندی در دوران حاملگی وارد این مطالعه شدند. همچنین داده های شیوع از تمامی نوزادان در بیمارستان مرکزی دانشگاهی Turku واقع در فنلاند (شامل 5798 نفر در بین سال های 1997 تا 99) ثبت شدند. شیوع کریپتورکیدیسم در زمان تولد در دانمارک 9.0% و در فنلاند 2.4% بود. در سه ماهگی میزان شیوع به ترتیب برابر با 1.9% و 1.0% بود. تفاوت قابل توجه جغرافیایی پس از تطابق از نظر عوامل مداخله گر (زون تولد، سن جاملگی، وزن کم هنگام تولد، سن مادر، پاریته، نوع زایمان) نیز وجود داشت. میزان شیوع در دانمارک به طور قابل ملاحظه ای بیشتر از مقداری بود که 40 سال پیش گزارش شده بود. محققان چنین نتیجه گرفتند که با وجود فاکتورهای ژنتیک ممکن است دلیل تفاوت های جغرافیایی باشند، افزایش مشکلات سلامت تولیدمثلی در دانمارک را می توان احتمالاً با فاکتورهای محیطی مانند عوامل مختل کننده اندوکرین و سبک زندگی توضیح داد.
Barthold و همکاران (13) در سال 2003 طی مطالعه ای مروری، به بررسی شیوع، اهمیت و اتیولوژی احتمالی بیضه نزول نکرده و صعود بیضه (کریپتورکیدیسم اکتسابی) با ارزیابی مطالعات پیشین پرداختند. نتایج بررسی آن ها حاکی از عدم افزایش بروز کریپتورکیدیسم مادرزادی در پسران ترم در زمان تولد (2 تا 4 درصد) و در سن 1 سالگی (تقریباً 1 درصد) در طی چند دهه اخیر بود. خطر صعود بیضه در مواردی که یک بیضه به طور قابل توجهی رتراکتایل است، تا 50% افزایش می یابد. محققان چنین بیان کردند که با پایش نزدیک پسران کم سن و سال، صعود بیضه خودبخودی از موقعیت اسکروتال به موقعیت سوپرااسکروتال را می توان در زمان مناسب مشاهده نمود. بیماران با بیضه های رتراکتایل در خطر بالاتری برای کریپتورکیدیسم اکتسابی هستند و باید تا زمان بلوغ تحت پایش سالیانه قرار گیرند.
در مطالعه Abdullah و همکاران (51) در سال 2006، محققان با توجه به منازعه بر سر این موضوع که شیوع کریپتورکیدیسم و هیپوسپادیازیس در حال افزایش است، به ارزیابی شیوع این دو اختلال در ناحیه شمالی انگلیس بین سال های 1993 تا 2000 پرداختند. شیوع کریپتورکیدیسم برابر بود با 7.6 در هر 1000 نوزاد پسر زنده و شیوع هیپوسپادیازیس برابر بود با 3.1 در هر 1000 نوزاد پسر. میزان ارکیدوپکسی برای پسران 0 تا 4 ساله و پسران 5 تا 14 ساله به ترتیب برابر 1.8 و 0.8 در هر 1000 نوزاد پسر بود. گرایش قابل توجهی در کاهش اعمال تصحیح کریپتورکیدیسم به میزان 0.1 در هر 1000 نوزاد پسر زیر 5 سال در هر سال بوده است. محققان چنین نتیجه گرفتند که کاهش قابل ملاحظه ای در شیوع تصحیح جراحی کریپتورکیدیسم وجود داشته که می تواند نشانگر کاهش شیوع این اختلال یا کاهش میزان مداخله جراحی باشد.
در سال 2005، Preiksa و همکاران (52) به بررسی شیوع کریپتورکیدیسم مادرزادی در لیتوانی پرداختند. تعداد کل 1204 پسر متولد شده در یک بیمارستان در اولین روزهای پس از تولد معاینه شدند. پسران کریپتورکید 1 سال بعد نیز دوباره معاینه شدند. شیوع کریپتورکیدیسم در زمان تولد 5.7% بود. کریپتورکیدیسم با وزن هنگام تولد پایین، تولد پیش از موعد و سایر ناهنجاری های مادرزادی ژنیتال همراهی داشت. ارتباطی بین کریپتورکیدیسم در زمان تولد و سن مادر، ترتیب تولد یا نوع زایمان مشاهده نشد. شیوع کریپتورکیدیسم مادرزادی در یک سالگی 1.4% بود. محققان شیوع کمتر کریپتورکیدیسم در زمان تولد در بین پسران لیتوانیایی نسبت به دانمارکی ها (9.0%) یافتند در حالی که این مقدار شیوع بیشتر از فنلاندی ها (2.4%) بود. محققان انتظار داشتند که شیوع در لیتوانی و فنلاند شبیه هم باشد، چون دیگر علائم سندرم دیس ژنزی بیضه (بروز سرطان بیضه و کیفیت سمن) در بین دو کشور مشابه است.
در مطالعه Jensen و همکاران (53) در سال 2007، محققان با در نظر گرفتن این نکته که مصرف سیگار توسط مادر در زمان حاملگی عامل خطری برای شمارش پایین اسپرم و سرطان بیضه است، و با توجه به این که این اختلالات با کریپتورکیدیسم همراهی دارند، به بررسی ارتباط کریپتورکیدیسم با مصرف سیگار توسط مادر در زمان بارداری پرداختند. محققان از اطلاعات اکسپوژر زمان حاملگی و اطلاعات زایمانی 5715 پسر که در بین سال های 1984 تا 1987 جمع شده بود، استفاده کردند. در طول پیگیری 16 تا 19 ساله، 270 مورد کریپتورکیدیسم تشخیص داده شده و 185 مورد از این پسران تحت ارکیوپکسی قرار گرفتند. نتایج نشان دادند که اگر مادر روزانه 10-19 سیگار کشیده باشد سهم (ratio) خطر تشخیص کریپتورکیدیسم نسبت به مادران غیرسیگاری برابر با 1.1 و این سهم برای مادرانی که 20 سیگار در روز یا بیشتر کشیده باشند نسبت به مادران غیرسیگاری برابر با 2.3 بود. سهم خطر برای ارکیوپکسی به ترتیب برابر با 1.4 و 1.8 بود. محققان چنین نتیجه گرفتند که خطر کریپتورکیدیسم با مصرف 10 سیگار یا بیشتر در روز توسط مادر در زمان حاملگی افزایش می یابد.
در سال 2004، Pierik و همکاران (54) مطالعه ای مورد شاهدی برای ارزیابی عوامل خطر محیطی کریپتورکیدیسم و هیپوسپادیازیس با تمرکز بر اختلال گرهای اندورکرین در رژیم غذایی و شغل والدین انجام دادند. در این مطالعه، درون کوهورتی به اندازه 8698 نوزاد پسر انجام شد و محققان 78 مورد کریپتورکیدیسم و 56 مورد هیپوسپادیازیس را با 313 شاهد مقایسه کردند. نتایج نشان دادند که مواجهه والدین با آفت کش ها با کریپتورکیدیسم همراهی دارد (OR=3.8). شغل مادر، تغدیه و سبک زندگی با هیچ یک از دو ناهنجاری همراهی نداشت. هر دو ناهنجاری با سلامت پایین مادر، سطح پایین تحصیلات مادر و ترکیه ای بودن والدین همراهی داشتند. کوچک بودن نوزاد نسبت به سن حاملگی عامل خطری برای هیپوسپادیازیس و تولد پیش از موعد عامل خطری برای کریپتورکیدیسم بود. با توجه به همراهی قابل توجه مواجهه والدین با آفت کش ها و کریپتورکیدیسم و همراهی مصرف سیگار با هیپوسپادیازیس در نوزادان پسر، محققان پیشنهاد کردند که مطالعات بعدی تأثیر مواجهه والدین را به عنوان عامل خطر کریپتورکیدیسم و هیپوسپادیازیس بررسی کنند.
مطالعه ای مورد شاهدی در سال 2002 توسط Biggs و همکاران (55) در ایالت واشنگتن برای بررسی ویژگی های مادری، پدری و مربوط به زایمان همراه با کریپتورکیدیسم در زمان تولد طراحی شد. بر اساس داده های بیمارستانی بین سال های 1986 تا 1996، تعداد 2395 مورد (0.6٪) کریپتورکیدیسم شناسایی شد و به ازای هر مور 4 شاهد (تعداد 9580) به صورت تصادفی انتخاب شد. ویژگی های شیرخواری که با کریپتورکیدیسم همراهی داشتند عبارت بودند از وزن کم هنگام تولد (OR=1.5)، اندازه کوچک نسبت به سن حاملگی (OR=1.9) و تظاهر بریچ (OR=1.7). علاوه بر کریپتورکیدیسم، احتمال داشتن ناهنجاری مادرزادی دیگر (OR=3.7)، به ویژه مالفورماسیون گوارشی (OR=6.8) یا ادراری-تناسلی (OR=4.1) نیز بیشتر بود. ویژگی های مرتبط با مادر و حاملگی همراه با کریپتورکیدیسم عبارت بودند از نولی پاریته (OR=1.2)، مصرف سیگار توسط مادر در حاملگی (OR=1.2) و برخی عوارض حاملگی شامل: الیگوهیدرآمنیوس (OR=1.8)، ناهنجاری جفت (OR=1.3) و هیپرتانسیون ناشی از حاملگی (OR=1.6). با محدود کردن آنالیزها به نوزادان ترم odds ratio های مشابه به دست آمد. محققان چنین نتیجه گرفتند که عوامل مؤثر بر رشد و تکامل جنین می توانند خطر کریپتورکیدیسم را افزایش دهند.
در سال 1999، Akre‌ و همکاران (34) در مطالعه ای به بررسی عوامل خطر مؤثر در بروز کریپتورکیدیسم و هیپوسپادیازیس پرداختند. در این مطالعه 2782 پسر تحت عمل جراحی برای کریپتورکیدیسم و تعداد 1220 پسر تحت عمل جراحی برای هیپوسپادیازیس به عنوان مورد و 5 پسر شاهد به ازای هر مورد به صورت تصادفی انتخاب شد. نتایج حاکی از آن بود که هم کریپتورکیدیسم و هم هیپوسپادیازیس به طور مثبتی با وجود دیگر مالفورماسیون های مادرزادی و به طور معکوسی با پاریته مادر رابطه دارند. شواهدی مبنی بر اینکه کوچک بودن نسبت به سن حاملگی و تولد پیش از هفته 33 اثر افزاینده در بروز کریپتورکیدیسم و هیپوسپادیازیس دارند. محققان چنین نتیجه گرفتند که اتیولوژی های این دو وضعیت نسبتاَ مشترک هستند.
در مطالعه Weidner و همکاران (35) در سال 1999 محققان عوامل خطر کریپتورکیدیسم و هیپوسپادیازیس را ارزیابی کردند. در این مطالعه 6177 پسر مبتلا به کریپتورکیدیسم، 1345 پسر مبتلا به هیپوسپادیازیس و 23273 پسر شاهد در دانمارک وارد شدند. نتایج مطالعه نشان داد که بروز همزمان کریپتورکیدیسم و هیپوسپادیازیس شایع تر از میزان مورد انتظار بود. خطر کریپتورکیدیسم و هپوسپادیازیس با کاهش وزن تولد مستقل از سن حاملگی افزایش می یافت. خطر کریپتورکیدیسم و هیپوسپادیازیس با کاهش پاریته افزایش می یافت. محققان نتیجه گرفتند که وزن تولد تعیین کننده اصلی کریپتورکیدیسم و هیپوسپادیازیس است.
2-2. مقالات فارسی
فهیمه کاظمی راشد و همکاران (56) در بررسی خود نشان داند که کریپتورکیدیسم شایعترین اختلال دستگاه تناسلی است که در کودکی تحت بررسی قرار می گیرد. درک زمینه این اختلال از نظر هورمونال و مولکولار و ژنتیکی برای درمان آن حیاتی بوده و روند درمان و پیشگیری را موثرتر می سازد. این مطالعه برای بررسی بروز نهان خایگی در افراد خانواده بیماران مبتلا به این عارضه طراحی و انجام شده است. 1410 نفر از اقوام بیماران مبتلا به نهان خایگی که بین سالهای 1386- 1384 در مرکز آموزشی درمانی کودکان تحت درمان قرار گرفته بودند از نظر وجود نهان خایگی بررسی شدند و اطلاعات آنها مورد آنالیز قرار گرفت. در 1410 نفر از اقوام بیماران مبتلا به نهان خایگی ابتلا به میزان 107 مورد نهان خایگی دیده شد (5/7%). با توجه به میزان بروز این بیماری در منطقه آذربایجان که در مطالعات قبلی 1.35٪ برآورده شده است میزان بروز فامیلی این بیماری 6/5 برابر بیشتر است.
دکتر منوچهر قربانپور و همکاران (57) در مطالعه خود بیان کردند که کریپتورکیدیسم شایعترین ناهنجاری تولد در پسران است که شیوع آن در شیرخواران ترم 2-5 % می باشد. این ناهنجاری با افزایش شیوع سرطان بیضه و نازایی و نیز فتق، پیچش بیضه و تنش روانی همراه است. جراحی روش اصلی درمان برای این ناهنجاری است. این مطالعه با هدف ارزیابی اثربخشی درمانی اورکیوپکسی لاپاراسکوپیک در درمان بیضه های نزول نیافته غیرقابل لمس صورت گرفت. در این مطالعه توصیفی مقطعی 40 بیمار با بیضه غیرقابل لمس که تحت اورکیوپکسی لاپاراسکوپیک در بیمارستان اکباتان همدان، از تیر ماه 1385 تا آذر ماه 1387 قرار گرفتند، ارزیابی شدند. بیماران بعد از جراحی و 3 ماه بعد از آن بر اساس پاسخ دهی به درمان و آتروفی بیضه مورد پیگیری قرار گرفتند. میانگین سن بیمـاران 16/12±19سال بود. 13 بیمار در ارزیابی لاپاراسکـوپیک فاقـد یک بیضه بودند و در 6 بیمار بیضه ها در کانال اینگـوینال قـرار داشت که این افـراد از مطالعه کنار گذاشته شدند. 17 بیمـار با اورکیوپکسی لاپاراسکوپیک در 1 مرحله درمان شدند، درحالیکـه 4 بیمار تحت اورکیـوپکسی فاولـر-استفانس در 2 مـرحله قـرار گرفتند. شانس موفقیت برای درمان 100% محاسبه شد. اورکیوپکسی لاپاراسکوپیک یک روش مطمئن و ایمن در درمان بیضه های نزول نیافته غیرقابل لمس می باشد(23).
علی رضا حاکمی و همکاران (58) در مطالعه خود اظهار کردند که کریپتورکیدیسم یکی از شایع ترین مشکلات مادرزادی اورولوژیک در مردان میباشد که باعث افزایش ناباروری، پیچ خوردگی بیضه و تومورهای بیضه می شود. لذا با شناخت خطر عوامل آن ممکن است بتوان از عوارض این بیماری جلوگیری نمود. شناسایی عوامل موثر در بروز کریپتورکیدیسم در نوزادان این تحقیق یک مطالعه ی مورد- شاهدی می باشد. آزمودنی ها شامل 37 نوزاد مبتلا به کریپتورکیدیسم بودند، هم چنین40 نوزاد پسر سالم نیز به طور تصادفی به عنوان گروه شاهد مد نظر قرار گرفتند. هر دو گروه مورد و شاهد توسط محقق با پرسش نامه های یکسان و به صورت حضوری ارزیابی شدند و اطلاعات جمع آوری شده با نرم افزار SPSSو به وسیله تست کا اسکور بررسی شدند.میان کریپتورکیدیسم با فشار خون در طی بارداری (327/0=P)، عفونت مجاوری ادراری طی بارداری (162/0=P)، تولد زودرس (002/0=P)، تظاهر بریج جنینی (302/0=P) و وزن کم بدو تولد (0478/0=P) ارتباط معنی داری وجود داشت. گرچه پیشنهاد شده است که سن مادر، تب در سه ی ماهه اول بارداری، گروه خونی مادر، تولد به روش سزارین، فرزند اول بودن و دوقلویی از عوامل موثر در بروز این اختلال می تواند باشد، اما یافته ای مبنی بر تاثیر این عوامل در بروزکریپتورکیدیسم دیده نشد. در این مطالعه برای اولین بار نقش تحصیلات مادر و عفونت مجاوری ادراری طی بارداری با کریپتورکیدیسم بررسی شد و ارتباط معنی داری بین بروز کریپتورکیدیسم با آن در طی بارداری پیدا شد ولی هیچ ارتباطی بین تحصیلات مادر با کریپتورکیدیسم یافت نشد.
در مطالعه ای دیگر (59) بیان شده است که ارتباط میان کریپتورکیدیسم و سرطان بیضه از دیرباز مطرح بوده و به همین دلیل ترمیم آن در سنین پایین مورد توجه قرار گرفته است. اگرچه این نظر به شدت مطالعات قبلی اکنون مورد قبول نیست و مسائل دیگری همچون سن مادر در هنگام تولد و خصوصیات ژنتیکی را در آن موثر می‌دانند، همچنین وجود میکرولیتیازیس و کریپتورکیدیسم نیز به همین شکل از گذشته مورد بحث قرار گرفته است.
دکتر حسین محمودی و همکاران (60) نشان داده شده است که با توجه به میزان شیوع کریپتورکیدیسم، عوارض شناخته شده آن و عدم اطلاع از وضعیت آن در منطقه، به منظور تعیین خصوصیات مبتلایان به کریپتورکیدیسم، این تحقیق روی مراجعین به بیمارستان نقوی طی سالهای 81 و 82 انجام گرفت. تحقیق و طراحی مطالعه با استفاده از داده های موجود کلیه بیمارانی که با تشخیص کریپتورکیدیسم تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند، انجام شد. خصوصیات مورد نظر از جمله سن، سمت مبتلا، موقعیت بیضه و عوارض بیماری مشخص و ارتباط سن فرد در زمان جراحی (کمتر و بیشتر از 5 سال) با بروز عوارض، توسط آزمون کای دو مورد قضاوت آماری قرار گرفت. طی مدت مورد بررسی 50 بیمار واجد شرایط همراه با 54 بیضه نزول نکرده وجود داشت. میانگین سن بیماران 9 سال بود که 54 درصدشان بعداز 5 سالگی تحت درمان قرار گرفته بودند. بیضه های نزول نکرده 7/66درصد در موقعیت اینگوئینال، 1/24 درصد در موقعیت شکمی و 3/9 درصد مبتلا به آژنزی بودند. 23 بیمار (46%) دارای عارضه بودند که 2/52 درصد آتروفی، 1/39 درصد هرنی و 7/8 درصد هردو را شامل می شد. در موارد درمان شده بعد از 5 سالگی، بیمارانی که دارای عارضه بودند، 1/6 برابر بیشتر از بیماران فاقد عارضه بودند. تشخیص و مراجعه دیرهنگام این بیماران جدی و نگران کننده است. با توجه به عوارض شناخته شده بیماری، بررسی علل آن را توصیه مینماییم.
در مطالعه ای دیگر (61) نشان داده شده است که گزارشات پزشکی حاکی از آن است که در 75% نوزادان مبتلا به کریپتورکیدیسم نزول بیضه در طول زمان خود به خود انجام می شود و در نتیجه ارکیوپکسی بایستی به تعویق بیافتد. در مقاله کنونی برای تعیین میزان این پدیده 1325 نوزاد مبتلا به نهان بیضگی بررسی و زمان پایین آمدن بیضه در آنان مورد مطالعه قرار گرفته است.
سعید اصلان آبادی و همکاران (62) در مطالعه خود بیان کردند که کریپتورکیدیسم یا بیضه نزول نکرده از شایع ترین ناهنجاری های کودکان مذکر می باشد که در صورت عدم درمان به موقع و مناسب منجربه بروز عوارضی جسمی و روانی و حتی بدخیمی و عقیمی می شود. لذا تشخیص صحیح و درمان در زمان مطلوب از اهمیت بالایی برخوردار است.
فصل 3. مواد و روش ها
3-1. جدول متغیرها
ردیفعنوان متغیرنوع متغیرکمیکیفیتعریف علمی – عملینحوه
اندازه گیریمقیاسمستقلوابستهپیوستهگسستهاسمیرتبه‏ای1پره اکلامپسی**هیپرتنشن همراه با پروتئین اوری در حاملگیپرسشنامهدارد ندارد2دیابت حاملگی (GDM)**دیابتی که برای اولین بار در حاملگی تشخیص داده شودپرسشنامهدارد ندارد3وزن هنگام تولد **وزن نوزاد در هنگام تولد به گرمپرسشنامهعددی4سن هنگام تولد**سن داخل رحمی نوزاد هنگام تولدپرسشنامهعددی5پاریتی**به تعداد حاملگی های قبلی بالای 20 هفته اطلاق می شود.پرسشنامهعددی6زایمان دوقلویی **سابقه زایمان بیش از یک نوزاد در یک نوبتپرسشنامهدارد ندارد7سن مادر**تعداد سالهای گذشته از تولدپرسشنامهسال8سن پدر**تعداد سالهای گذشته از تولدپرسشنامهسال9پرزنتیشن**عضوی از بدن جنین که در کانال زایمانی جلو تر قرار می گیردپرسشنامهسفالیک بریچ10نوع زایمان**نحوه خروج جنین از رحمپرسشنامهنوع زایمان11چاقی مادر (BMI)**نسبت وزن به مجذور قد مادر هنگام زایمانپرسشنامهKg/m212درمان نازایی**استفاده از هر یک از روشهای درمان نازایی در این حاملگیپرسشنامهدارد ندارد13مصرف مسکن در طول حاملگی**سابقه مصرف یا عدم مصرف مسکنپرسشنامهدارد ندارد14ناهنجاری مادرزادی**سایر ناهنجاریهای موجود در نوزاد بجز کریپتورکیدیسم پرسشنامهدارد ندارد15شغل**شغل مادرپرسشنامهنوع شغل16مصرف سیگار**سابقه مصرف یا عدم مصرف سیگار در زمان حاملگیپرسشنامهدارد ندارد17سابقه خانوادگی**سابقه وجود کریپتورکیدیسم در خانواده پرسشنامهدارد ندارد18مصرف اپیوم**سابقه مصرف یا عدم مصرف اپیوم در زمان حاملگیپرسشنامهدارد ندارد19کریپتورکیدیسم**فقدان بیضه در محل طبیعی آنپرسشنامهدارد ندارد
3-2. نوع مطالعه
بررسی مقطعی (cross-sectional)
3-3. جمعیت مورد بررسی
نوزادان پسر متولد شده در بیمارستانهای دانشگاهی بهارلو، میرزا کوچک خان و ضیاییان واقع در شهر تهران
3-4. معیارهای ورود به مطالعه
– نوزادان پسر
– تولد زنده
– رضایت آگاهانه والدین برای شرکت در مطالعه
3-5. معیارهای خروج از مطالعه
– Still birth (مرده زایی)
– عدم رضایت والدین
3-6. حجم نمونه
با استفاده از فرمول محاسبه حجم نمونه برای تخمین شیوع (فرمول زیر)، تعداد نمونه های لازم 1477 تعیین شد.
=0.05, d =0.01, p =0.04, Z1-a/2 =1.961150776

n =1477
شیوع کریپتورکیدیسم در شیرخواران ترم طبق رفرانس شماره (13)، 2-5 % می باشد.
3-7. مکان و زمان انجام مطالعه
این مطالعه در بیمارستانهای بهارلو، میرزا کوچک خان و ضیاییان تهران در محدوده سال های 1392 تا 94 انجام شد.
3-8. روش جمع آوری داده ها
فرمی یک صفحه ای جهت ثبت یافته ها طراحی گردید (پیوست). داده ها توسط پژوهشگر وارد این فرم می شوند. به هر یک از بیماران یک شماره شناسایی اختصاص داده شد. داده های دموگرافیک (سن، جنس) و برخی از اطلاعات با استفاده از داده های بیمارستانی که مجوز دسترسی به آن ها گرفته شده بود، جمع آوری شدند. همچنین با استفاده از کارت مراقبت و پرونده بیمار، عوارض مادری حاملگی شامل دیابت شیرین حاملگی، پره اکلامسی، اکلامپسی، مال پرزنتاسیون جنین، زایمان زودرس و دیررس، نوع زایمان (زایمان طبیعی، زایمان با واکیوم و سزارین) ثبت می شود. عوارض جنینی از جمله وزن کم هنگام تولد و سن تولد جنینی نیز در فرم پر می شوند.

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

3-9. روش اجرای طرح
نمونه گیری به روش غیراحتمالی آسان و تا رسیدن به حجم نمونه مورد نظر انجام شد. تمامی نوزادان در روز اول یا دوم پس از تولد مورد معاینه قرار گرفتند. تکنیک معاینه و تعریف کریپتورکیدیسم مشابه با مطالعه کریپتورکیدیسم در مطالعه Boisen و همکاران (44) انجام شد: معاینه در بخش های postnatal در دمای اتاق نرمال (20 تا 24 درجه سانتی گراد) و در حالتی انجام شد که نوزاد پسر در موقعیت طاق باز قرار داشت. موقعیت بیضه پس از پایین آوردن بیضه تا دیستال ترین موقعیت در طول مسیر نزول طبیعی بدون اینکه قدرت کشش بالایی وارد شود، ثبت شد. موقعیت بیضه ها به این صورت طبقه بندی شد: نرمال (بیضه های اسکروتال نرمال یا رتراکتایل نرمال در این تعریف جای گرفتند)، نزول نکرده (بیضه های سوپرااسکروتال، پره اسکروتال، اینگوئینال و غیرقابل لمس).
نوزادان پسری که قبل از 37 هغتگی به دنیا آمده باشند پره ترم خوانده شدند. سن حاملگی (GA) با استفاده از معاینه سونوگرافیک در هفته حاملگی 18 تا 20 سنجیده شد. در باقی موارد، داده های آخرین دوره قاعدگی و همچنین نمره Dubowitz (63) پس از تولد برای تعیین سن حاملگی استفاده شد. حاملگی غیرطبیعی اینگونه تعریف شد: سفقط خودبخودی تهدیدکننده، مسمومیت بارداری، هیپوکسی جنینی، حاملگی چندقلویی یا ترکیبی از این حالات. وزن پایین هنگام تولد (LBW) به صورت وزن کمتر از 2500 گرم تعریف شد. از نمودار کشوری وزن تولد براساس جنسیت برای محاسبه اندازه کوچک نسبت به سن حاملگی (SGA) استفاده شد و وزن کمتر از 24% از اندازه پیش بینی شده SGA خوانده شد. اطلاعات بیشتر با استفاده از پرسشنامه به دست آمد که شامل اطلاعاتی راجع به شرایط کاری، مصرف سیگار و اپیوئید بود.
3-10. روش تجزیه و تحلیل داده ها
اطلاعات جمع آوری شده در برنامه SPSS نسخه 20 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. از «آزمون مجذور کای» و «تست دقیق فیشر» به تناسب برای بررسی داده های کیفی (تفاوت نسبت ها)، و از «آزمون تی برای نمونه های غیر وابسته» برای بررسی داده های کمی استفاده شد. تأثیر عوامل خطر برای کریپتورکیدیسم مادرزادی با استفاده از odds ratio بیان شد که در همراهی با 95% حدود اطمینان به وسیله احتمال حداکثر شرطی تخمین زده می شود (64). مقادیر P کمتر از 05/0 از نظر آماری با اهمیت تلقی گردید.
3-11. ملاحظات اخلاقی
تمامی پروسیجرهای مطالعه بر طبق استانداردهای اخلاقی کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی تهران برای مطالعات انسانی و بیانیه هلسینکی در سال 1975 بازنگری شده در سال 2009 بود. این تحقیق هیچ گونه اثرات سویی بر روی افراد مورد مطالعه نداشته و اطلاعات کافی به افراد در مورد روند انجام مطالعه داده شد. فقط اطلاعات افرادی وارد مطالعه شد که رضایت به شرکت در مطالعه داشتند. چگونگی مطالعه برای والدین پسر شرح داده شد. به بیماران توضیح داده شد که در صورت عدم تمایل در هر زمان می توانند از مطالعه خارج گردند، خروج آن ها از مطالعه سبب محروم شدن آن ها از اقدامات تشخیصی و درمانی لازم نخواهد شد و سیر درمان آن ها ادامه خواهد یافت. همچنین شرح داده شد که آن ها هیچ هزینه اضافی جهت شرکت در مطالعه پرداخت نخواهند کرد. پس از ارائه توضیحات کافی و تمایل والدین به همکاری، فرم مذکور برای آنها پر شد. کلیه اطلاعات بیماران محرمانه باقی ماند. فرم رضایتنامه آگاهانه ضمیمه می باشد.
3-12. محدودیتهای اجرایی طرح و روش کاهش آنها
از محدودیتهای اجرای این طرح پرسش در مورد دادن اطلاعات شخصی خانواده شامل سابقه خانوادگی بود که پاسخ داده شده به آن به علت حساسیت خانواده یا شرم و حیا چندان واقعی نیست. جهت کاهش این مشکل، اهمیت ذکر صحیح اطلاعات شخصی از سوی بیمار در نتایج مطالعه و محرمانه ماندن اطلاعات مربوط به آن به بیماران توضیح داده شد.
فصل 4. یافته ها
4-1. مقدمه
استفاده از آمار به ایجاد نظم در پدیده های تحت بررسی در تحقیق کمک قابل توجهی می نماید. در این فصل اطلاعات حاصله با استفاده از آمار توصیفی از روی نمونه ها تنظیم، سپس با استفاده از آمار استنباطی و با توجه به سئوالات اصلی تحقیق، تحلیل شده است. این پژوهش به بررسی فراوانی بیضه ی نزول نکرده و ریسک فاکتورهای آن در نوزادان پسر متولد شده در بیمارستانهای بهارلو، میرزا کوچک خان و ضیائیان تهران (1392) در سال 1394 پرداخته است.
4-2. تشریح یافته های توصیفی مورد مطالعه
با استفاده از آمار توصیفی داده های مربوط به سئوالات پرسشنامه و سپس داده های استنباطی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. در بین 1350 نوزاد پسری که مورد ارزیابی قرار گرفتند، تعداد 11 نفر (81/0 درصد) مبتلا به بیضه نزول نکرده بودند.


تحقیق رایگان c (2587)

سندرم متابولیک به طور فزاینده ای در حال تبدیل شدن به وضعیتی رایج است. با استفاده از بانک داده های مطالعه سلامت ملی و تغذیه از سال 1999 تا 2002، 34.5 شرکت کنندگان دارای معیارهای ATP III برای سندرم متابولیک بودند. این درحالی بود که 22 درصد افراد در بین سال های 1988 تا 1994 دارای این معیارها بودند (31, 34).
براساس گزارش سازمان جهانی دیابت در کشورهای اطراف اقیانوس آرام و کشورهای خاورمیانه شیوع ابتلا به دیابت زیاد است. دیابت موجب 90% مرگ های زودرس و بیماری ها در افراد دیابتی می شود که از این میزان 80% علت مرگ، مشکلات قلبی – عروقی می باشد. باید به این نکته توجه کرد که دیابت حتی قبل از آنکه میزان افزایش قند خون به حدی شود که علامت دار شود، می تواند با تاثیر بر روی TG و HDL عارضه خود را بر روی قلب و عروق بگذارد (افزایش تری گلیسیرید و کاهش HDL).
بروز بیماری های مزمن در کشورهای در حال توسعه بیشتر از کشورهای توسعه یافته است. پژوهش های اخیر کشور ایران نیز نشان می دهد که شانس ابتلا به بیماریهای مزمن در جوانان ایرانی زیاد است (35). در بیست سال گذشته برخلاف کشورهای پیشرفته، مرگ و میر ناشی از بیماریهای قلبی- عروقی در ایران 45-20 درصد افزایش یافته است. سندرم متابولیک یکی از علل مهم این افزایش است. به علاوه، خطر بروز دیابت را نیز سه برابر افزایش می دهد (36). یک مطالعه در تهران نشان داده است که شیوع این سندرم در میان بزرگسالان تهرانی بیشتر از 30 درصد می باشد که از اکثر کشورهای پیشرفته مثل ایالات متحده بیشتر است. به نظر می رسد عوامل ژنتیکی، متابولیک و محیطی از جمله رژیم غذایی، نقش مهمی در پیشرفت سندرم متابولیک دارند، از آنجا که شیوع چاقی و اضافه وزن در حال افزایش است، شیوع سندرم متابولیک نیز افزایش خواهد یافت (37).
با توجه به افزایش چشمگیر شیوع چاقی و دیابت نوع دو در بین کودکان و نوجوانان و ارتباط قوی بین چاقی دوران کودکی و بروز مقاومت به انسولین در اوایل بزرگسالی، به نظر می رسد همزیستی متغیرهای خطرساز قلبی- عروقی همانند بزرگسالان، در کودکان نیز وجود داشته باشد. از سوی دیگر، گرچه سنین اصلی بروز تظاهرات بیماری های اترواسکلروتیک قلبی- عروقی معمولاً در بزرگسالان است، ولی مطالعات انجام شده شروع روند آن را در کودکی ذکر می کنند (1). بنابراین تشخیص این سندرم در پیشگیری از دیابت و بیماری های قلبی- عروقی نقش مهمی دارد (36).
1- 1- 4. اتیولوژی
از عوامل موثر در ایجاد سندرم متابولیک می توان به ژنتیک ، جنس، سن، فعالیتهای بدنی، سبک زندگی، عادات غذایی و مصرف سیگار، حالت پیش التهابی و بی نظمی هورمونی اشاره کرد. به نظر می رسد که اثر این عوامل به قومیت نیز بستگی دارد (1). به طور کلی چاقی شکمی و مقاومت به انسولین دو عامل مهم در ایجاد سندرم متابولیک هستند. چاقی شکمی یا چاقی سیبی شکل به عنوان عامل اصلی و مهم شیوع سندرم متابولیک در جهان است و با بیماری های قلبی-عروقی، افزایش قند خون، فشار خون، تری گلیسرید سرمی و کاهش HDL-C ارتباط دارد (38).
کاهش حساسیت به انسولین در بافت های کبد، چربی و ماهیچه اسکلتی، منجر به بروز مقاومت به انسولین و در نهایت افزایش سطوح قند خون می شود. Bonora و همکاران با مطالعه میزان شیوع مقاومت به انسولین در افراد 40 تا 79 سال با استفاده از روش ارزیابی مدل هموستازی5 (HOMA)، نشان دادند که میزان مقاومت به انسولین با تعدادی از ناهنجاری های متابولیکی همبستگی دارد (39).
با توجه به افزایش شیوع سندرم متابولیک طی ده سال گذشته و عدم تغییر ژنوم انسان، اهمیت تأثیر عوامل محیطی در بروز این اختلال مورد توجه قرار گرفته است. از جمله عوامل محیطی مؤثر می توان به عدم تحرک و افزایش سن اشاره کرد که منجر به افزایش چربی بدن به ویژه در ناحیه شکم و مقاومت به انسولین می شود. بافت چربی از دو راه بر روی هموستازی گلوکز، ایجاد مقاومت به انسولین و بروز سندرم متابولیک دخالت دارد (40). اول اینکه، ذخیره بسیار بالای انرژی در بافت چربی باعث افزایش جریان اسیدهای چرب به سایر بافت ها و افزایش تری گلیسرید در بافت های محیطی و در نتیجه اختلال در سیگنال دهی انسولین، مهار ورود گلوکز و افزایش مقاومت به انسولین می گردد. دوم این که، بافت چربی به عنوان عضو اندوکرین مهم در ترشح فاکتورهای التهابی با نام کلی آدیپوسیتوکین یا آدیپوکین ها، تأثیر منفی روی حساسیت به انسولین دارد. جلوگیری از چاقی باعث کاهش ابتلا به سندرم متابولیک، دیابت نوع 2 و بیماری های قلبی عروقی می شود (41).
امروزه مشخص شده است که التهاب، یکی از علل مقاومت به انسولین در افراد چاق و مبتلا به دیابت نوع 2 است. در واقع، در سندرم متابولیک یک التهاب مزمن خفیف وجود دارد و مطالعات مختلفی نشان داده اند که التهاب مزمن خفیف با سندرم متابولیک و مقاومت به انسولین همراه است (42). به نظر می رسد التهاب یک جزء مشترک اختلال در متابولیسم گلوکز، چربی ها و انسولین باشد که زمینه ساز ایجاد و پیشرفت سندرم متابولیک است (42).
مطالعات زیادی، ارتباط بین سطح پلاسمایی CRP و مشخصات سندرم متابولیک مثل چاقی، هیپرانسولینمی، مقاومت به انسولین، هیپرتری گلیسیریدمی را نشان داده است، اما التهاب مزمن خفیف در سندرم متابولیک نه تنها به صورت سیستمیک با افزایش CRP و برخی مسیرهای التهابی مثل (Nuclear factor kappa B) NFk –که مسیر اصلی در پاسخ التهابی ذاتی است- همراه است، بلکه التهاب در بافت چربی با آزاد شدن آدیپوکین هایی به گردش خون همراه است که نقش مهمی در پاتوفیزیولوژی سندرم متابولیک دارد (43).
1- 2. کار شیفتی6

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

1- 2- 1. زمینه
کار شیفتی عبارت است از کار خارج از ساعات روز که شامل برنامه های نامنظم یا گردشی و کار عصرانه یا شبانه می شود (44). کارشیفتی با بیماری های دستگاه گوارش، بیماری های قلبی عروقی، دیابت، برخی از انواع سرطان و بیماری های متابولیک همراهی دارد (44-46).
اختلالات فوری مرتبط با شیفت کاری علائمی مانند اختلال خواب، خستگی، jet lag و اختلال دستگاه گوارش می باشد. این علائم اغلب کوتاه مدت هستند و یا مربوط به مراحل خاص از برنامه کار، به خصوص دوره هایی از کار شبانه هستند. در طی شیفت روزانه و یا در تعطیلات طولانی تر، علائم ممکن است ناپدید شوند. گاهی اوقات، این علائم نشان دهنده روند بیماری مزمن جدی است.
مکانیسمی که کار شیفتی را به مشکلات سلامت مرتبط می سازد آشکار نیست. کارهای شیفت و استرس های ناشی از شغل می تواند با تاثیر بر روی نوع غذا، میزان مصرف سیگار، فعالیت بدنی باعث بروز چاقی، دیابت و مشکلات قلبی و عروقی شود. علاوه بر این شیفتهای کاری با تاثیر بر روی ریتم سیرکادین و میزان و کیفیت خواب می تواند باعث احساس خستگی و نارضایتی شغلی در بین افراد شود. همچنین شیفتهای کاری با دوری از خانواده ، دلتنگی و مشکلات جنسی می تواند همراه باشد. تمام مشکلات ذکر شده باعث ناراحتی های روحی و روانی می شود مثل افسردگی و تنشهای عصبی. این مشکلات با افزایش زمان شیفت کاری و نیز افزایش مدت دور بودن از خانواده افزایش می یابد (46).
افزایش وزن در کارگران شیفتی ممکن است به مکانیسم هایی مرتبط باشد که شامل تغییرات در عوامل ژنتیکی، هموستاز گلوکز و لیپید، پاسخ ترموژنیک به علت الگوی غذاخوردن شبانه و عوامل عصبی-هورمونی مانند لپتین و گرلین می شوند (47). چاقی یکی از عوامل خطر بیماری های مزمن است و تعدادی از مطالعات گزارش کرده اند که شیوع فزونی وزن و چاقی در میان شیفت کاران بیشتر از روزکار ها است (48-50). مضاف بر این، برخی مطالعات نشان داده اند که ارتباط قابل ملاحظه ای بین شیفت کاری و وزن گیری، فزونی وزن یا چاقی وجود دارد (51).
1- 2- 2. مرگ و میر
امروزه، هیچ مدرکی وجود ندارد که نشان دهد شیفت کاری طول عمر را تحت تأثیر قرار می دهد. تنها دو مطالعه به بررسی تمام علل مرگ و میر در کارگران شیفتی پرداخته اند
یک مطالعه انگلیسی 8603 کارگر یدی مرد را از سال 1956 تا 1968 پیگیری کرد (52). در مجموع، 1578 مرگ و میر اطلاع داده شد. استاندارد غیر مستقیم برای مقایسه استفاده شد. تعداد مرگ و میر در هر گروه به تعداد مرگ های مورد انتظار محاسبه شده در جمعیت عمومی تقسیم شد. تعداد مشاهده شده و مورد انتظار از مرگ و میر در کارگران روزکار به ترتیب 736 و 756.4 بود. این ارقام برای کارگران شیفت کار 722 و 711.4 بود و برای کارگران سابقاً شیفت کار به 120 و 100.9 بود. نویسندگان نتیجه گرفتند که به نظر می رسد کار شیفتی هیچ اثر منفی بر مرگ و میر ندارد.
مطالعه همگروهی دانمارکی بر روی 5249 مورد مرگ شامل 1123 کارگران شیفت کار و 4084 کارگران روزکار به مدت 22 سال پیگیری شد (53). خطر مرگ نسبی برای کارگران شیفت بعد از تعدیل برای سن و طبقه اجتماعی 1.1 (95% فاصله اطمینان 0.9-1.3 ) بود.
1- 2- 3. بیماری های دستگاه گوارش
علائم گوارشی در جمعیت عمومی بسیار رایج است. با این حال، اختلالات گوارشی در شیفت کاران از کارگران روزکار شایع تر است(54). شکایات شایع شامل درد و تغییرات در عادات روده، به خصوص یبوست و اسهال می باشد. کارگران شیفت کار ممکن است به طور موقت دچار تغییرات در اجابت مزاج در ارتباط با کار شبانه شوند. Thiis-Evensen، زخم پپتیک در این کارگران را زخم بیماری شغلی شیفت کاران نامید و هارینگتون (55) نظر مشابهی را در سال 1978 ارائه داد. با این حال، بسیاری از مطالعات انجام شده برای بررسی ارتباط شیفت کاری و بیماری زخم پپتیک قدیمی هستند و در این مقالات اغلب تشخیص از طریق اشعه ایکس و یا آندوسکوپی تایید نشده بود. از آنجا که بسیاری از زخم ها بدون علامت هستند، اگر تشخیص تنها بر اساس علائم باشد، تعدادی از موارد تشخیص داده نخواهند شد. با این وجود، مطالعه مورد-مرجع اولیه که در سوئد بر روی 1193 مورد از سال 1930 تا 1940 جمع آوری شده بود، نشان داد که بیماری زخم پپتیک در مشاغلی که در آن ها شیفت کاری و شب کاری رایج تر است، شیوع بیشتری دارد، مشاغلی از قبیل: رانندگان تاکسی و کامیون، فروشندگان سفرکننده، کارکنان تراموا و راه آهن ، ملوانان، کارگران کارخانه ها، پستچی ها، چاپ کننده ها و نگهبانان شب (56). تشخیص در همه موارد بر اساس X-ray داده شد، به جز 10 مورد که در آن ها تشخیص بعد از کالبد شکافی گذاشته شد. یک مطالعه ژاپنی با کیفیت بالا 11657 کارمند در کارخانه ها، بانک ها و مدارس را مورد بررسی قرار داد (57). از داوطلبان مشکوک با یافته های غیر طبیعی رادیولوژیک خواسته شد تا تحت معاینه دقیق توسط آندوسکوپ قرار گیرند. شیوع زخم معده در شیفت کاران 2.38٪ در مقایسه با شیوع 1.03٪ در کارگران روزکار بود. برای زخم اثنی عشر، شیوع 1.37٪ و 0.69٪ به ترتیب برای کارگران شیفت کار و کارگران روزکار به دست آمد. بنابراین، خطر نسبی زخم اثنی عشر در کارگران شیفت کار در مقایسه با کارگران روزکار دوبرابر بود.
به طور خلاصه، شواهد قوی برای ارتباط شیفت کاری با بیماری زخم پپتیک وجود دارد.
1- 2- 4. بیماری قلب و عروق
بیماری های قلبی عروقی (CVD) ممکن است علل مختلفی داشته باشد. در طول 15 سال گذشته، شواهد انباشته شده نشان می دهد که شرایط محیط کار در علت شناسی CVD دخیل است. از جمله عوامل خطر مربوط به کار می توان به ترکیبات شیمیایی، سر و صدا و ارتعاش اشاره نمود. علاوه بر این، تعدادی از عوامل روانی اجتماعی، به عنوان مثال سازماندهی کار، برنامه کار و رفتار با کارگر با افزایش خطر CVD همراه است.
در یک مقاله که در سال 1999 منتشر شده است، 17 مطالعه در رابطه با شیفت کاری و CVD مورد بررسی و مرور قرار گرفت (45). طراحی 13 مطالعه طولی بود: چهار مورد از طراحی مورد-مرجع استفاده کرده بودند و نه مطالعه از نوع همگروهی بودند. نتیجه گرفته شد که کارگران شیفت کار 40٪ خطر اضافی برای CVD در مقایسه با کارگران روزکار دارند.
بررسی نتایج مطالعات پیشین حاکی از آن است که شواهدی قوی برای همراهی بین کار شیفتی و بیماری کرونری قلب وجود دارد.
1- 2- 5. دیابت و اختلالات متابولیک
Theorell و Åkerstedt (58) نشان دادند که غلظت سرمی پتاسیم، اسید اوریک، گلوکز، کلسترول و چربی کل در طول شب کاری افزایش یافت. پس از بازگشت به روز، این سطوح به حالت عادی کاهش یافت. نویسندگان پیشنهاد کردند که این نتایج حاکی از آن است که کار در شب کاتابولیک بوده و به نوبه خود می تواند اثراتی بر سلامت قلب و عروق در دراز مدت داشته باشد. مطالعه دیگری (59)، بر روی 46 پلیس، نشان داد که جهت چرخش شیفت می تواند بر متغیرهای سوخت و ساز بدن تاثیر گذارد. در طول چرخش شیفت در جهت عقربه های ساعت، تری گلیسیرید سرم، گلوکز و اسید اوریک پایین تری نسبت به چرخش در خلاف جهت عقربه ساعت مشاهده شد. تعدادی از مطالعات اپیدمیولوژیک نشان داده اند که کارگران شیفت کار دارای سطوح بالاتری از تری گلیسیرید نسبت به کارگران روزکار هستند.
مطالعات اندکی فاکتورهای انعقادی را در رابطه با کار شیفتی مورد ارزیابی قرار داده اند. Peternel و همکاران (60) نشان دادند که پلاسمینوژن و مهار کننده پلاسمینوژن بافتی در میان کارگران شیفت کار سطح پایین تری دارد. یک مطالعه سطوح فیبرینوژن بالاتری را در میان کارگران شیفت کار نسبت به کارگران روزکار گزارش کرد (61).
مطالعات بر روی وزن و BMI در کارگران روزکار و شیفت کار نتایج متناقض به همراه داشته است. در یک مطالعه که نتایج آن حاکی از شاخص توده بدنی مشابه در روز و شیفت کاران بود، نشان داد که بافت چربی در کارگران شیفت کار مرکزی تر است (62). Niedhammar و همکاران (63) 469 نفر از پرستاران را به مدت 5 سال پیگیری کردند، و متوجه شد که افزایش وزن (به ویژه > 7 کیلوگرم) در پرستاران شب کار از پرستاران روزکار بیشتر بود. نتایج مطالعه ای که توسط van Amelsvoort (64) انجام شد، نشان داد که بین BMI و مدت سابقه کار شیفتی همراهی وجود دارد. با این حال، تعدادی از مطالعات، قادر به تأیید تفاوت وزن بین شیفت کاران و روزکاران نبودند (45).
مطالعات اندکی شیوع دیابت را در ارتباط با کار شیفتی گزارش کرده اند. Koller همکاران (65) 300 کارگر را در یک پالایشگاه نفت اتریشی بررسی کردند و دریافتند که شیوع بیماری های غدد درون ریز و سوخت و ساز برابر بود با 3.5٪ در کارگران شیفت کار، 1.5٪ در کارگران روزکار. یک مطالعه ژاپنی (66) شیوع 2.1٪ دیابت را در افرادی که مشغول به کار در هر سه شیفت بودند، در مقایسه با شیوع 0.9٪ در کارگران روزکار گزارش کرد. Kawachi و همکاران (67) مطالعه ای آینده نگر برای بررسی شیفت کاری و خطر ابتلا به بیماری عروق کرونر قلب در پرستاران زن انجام دادند. شیوع دیابت استانداردشده سنی با افزایش قرار گرفتن در معرض شیفت کاری، افزایش پیدا کرد: هرگز، 3.5٪؛ 1-2 سال، 3.2٪؛ 3-5 سال، 3.5٪؛ 6-9 سال، 4.4٪؛ 10-14 سال، 5.0٪؛ ≥15 سال، 5.6٪.
مطالعه ای که اخیر توسط Nagaya و همکاران (68) انجام شد، رابطه بین شیفت کاری و شاخص های مقاومت به انسولین مورد بررسی قرار گرفت. محققان دریافتند که در گروه سنی <50 سال، همه شاخص های مقاومت به انسولین در کارگران شیفت کار از کارگران روزکار شایع تر است.
روی هم رفته، این نتایج نشان می دهد که شیفت کاری ممکن است بر متغیرهای سوخت و ساز بدن تأثیر داشته باشد، و نیز می تواند عامل خطری برای ابتلا به دیابت باشد، اگر چه شواهد قطعی نیست.
1- 2- 6. سرطان
مطالعات کمی به بررسی ارتباط میان سرطان و شیفت کاری پرداخته اند. مطالعه مرگ و میر توسط Taylor و Pocock (52) افزایش قابل توجه بروز نئوپلاسم در کارگران شیفت کار را در مقایسه با جمعیت عمومی(SMR = 116) گزارش کرد. به تازگی، یک مطالعه دانمارکی مورد شاهدی (69) افزایش خطر ابتلا به سرطان پستان را در بین زنان 30 تا 54 ساله که عمدتا در شب کار می کردند، گزارش کرد (OR = 1.5، 95٪ حدود اطمینان =1.3-1.7 ). نتایج برای سن، طبقه اجتماعی، سن در زمان تولد اولین فرزند، سن در زمان تولد آخرین فرزند و تعداد فرزندان تعدیل شده بود. مطالعات اپیدمیولوژیک بر روی زنان دارای انواع مختلف شیفت کاری و شب کاری، نشان دهنده افزایش خطر ابتلا به سرطان پستان بود؛ گروه های شغلی شامل خدمه پرواز، پرستاران، و اپراتورهای رادیویی و تلگراف بود. با این حال، قرار گرفتن در معرض مواد سرطان زا می تواند مسئول افزایش خطر در برخی مشاغل خاص باشد، به عنوان مثال، پرتوهای یونیزان در کابین خدمه هواپیمایی.
بحث و جدلی در مورد اینکه آیا سطح پایین هورمون ملاتونین ممکن است خطر ابتلا به سرطان های خاص (70) را افزایش دهد، وجود داشته است. این فرضیه توسط مطالعاتی که کاهش خطر سرطان را در افراد نابینا نشان می دهند، حمایت شده است.
با این حال، تا به امروز هیچ شاهد قطعی وجود ندارد، که نشان دهد کار در شب به خودی خود خطر ابتلا به سرطان را افزایش می دهد.
1- 2- 7. بارداری

رابطه بین شرایط کار و سرانجام حاملگی در سه مطالعه بر اساس نظرسنجی مونترال بر روی حدود 22700 تولد زنده گزارش شده است. نتایج نشان دهنده ارتباط بین شیفت کاری و وزن کم هنگام تولد بود (71) (72). همچنین مک دونالد و همکاران (71) ارتباط معنی داری بین شیفت کاری و تولد زودرس پیدا کردند. بر اساس همین مجموعه داده ها، مقاله ای مرگ جنین را در رابطه با کار در دوران بارداری گزارش کرد. آنها افزایش خطر سقط خود به خود را در میان کارگران شیفت کار (RR = 1.25) یافتند (71). یک مطالعه چینی (73) گزارش داد که نسبت شانس (OR) شیفت کاری برای تولد زودرس برابر با 2.0 (95%CI = 1.1-3.4) و برای وزن کم هنگام تولد 2.1 (95%CI = 1.1-4.1) بود. اثر برآورد کار شیفتی چرخشی بر وزن تولد 79- گرم بود.
مطالعه سوئدی، ارتباطی بین شیفت کاری و وزن کم هنگام تولد نشان داد (74). این مطالعه همچنین افزایش خطر سقط جنین را در زنانی که ساعت نامنظم کاری و یا شیفت ها چرخشی داشتند، در مقایسه با کارگران روزکار گزارش کردند (RR = 1.44, 95% CI = 0.83–2.51). Uehata و Sasakawa (75) مطالعه ای بر روی 2264 زن انجام دادند و نشان داد که قاعدگی نامنظم و سقط جنین در کارگران شیفتی شایعتر بود.
Mamelle و همکاران (76) نشان دادند که شیفت کاری با افزایش خطر تولد زودرس همراه بود. در مطالعات قبلی به ارتباط بالقوه بین شیفت کاری و ناهنجاری های مادرزادی پرداخته نشده است.
به طور خلاصه، شواهد قوی در حمایت از ارتباط بین شیفت کاری و سرانجام حاملگی در رابطه با سقط جنین، وزن کم هنگام تولد و تولد زودرس وجود دارد. حتی در صورت عدم اثبات بیشتر، این امر می تواند برای زنان عاقلانه باشد که از چنین کارهایی در دوران بارداری پرهیز کنند و یا مرخصی بگیرند.
1- 2- 8. تشدید اختلالات موجود
بسیاری از متغیرهای زیستی از یک ریتم شبانه روزی پیروی می کنند، و شیفت کاری می تواند با اختلالات مربوط به این متغیر تداخل کند. الگوهای دوز-پاسخ بسیاری از داروها نیز از یک الگوی شبانه روزی دنباله روی می کنند. حتی اگر کارگر شیفت کار یک دارو را هر روز در ساعت مشخصی مصرف کند، اثر بیولوژیکی آن می تواند با توجه به عدم همزمانی با ساعت داخلی بدن متفاوت باشد. همچنین کمبود خواب می تواند اختلالات پزشکی و اثربخشی داروها را تغییر دهد. به عنوان مثال، افراد مبتلا به صرح ممکن است به دلیل محرومیت از خواب مکرراً تشنج را تجربه کنند (77).
دیابت و آسم اختلالات دیگری هستند که در آن ها برنامه کاری ممکن است بر وضعیت بیماری تاثیر داشته باشد.
1- 2- 9. ساز و کار
مساله کلیدی هنگام بحث در مورد مشکلات سلامتی در کارگران شیفت کار نقش ریتم شبانه روزی آشفته است. روشن نیست که آیا جابجایی مکرر ریتم شبانه روزی ریسک CVD را افزایش می دهد. با این حال، مکانیسم محتملی که ریتم شبانه روزی را با بیماری متابولیک و CVD ارتباط دهد اخیرا پیشنهاد شده است. همپتون و همکاران (78) یافتند که پس از تغییر فاز کاری، سطح قند بعد از غذا به طور قابل توجهی بالاتر از قبل بود. نتایج مشابهی در رابطه با انسولین به دست آمد. ریبیرو و همکاران (79) یک مطالعه با طراحی مشابه انجام دادند، که در آن افراد مورد مطالعه محتوای بالای چربی قبل از وعده غذایی داشته، و این بار هیچ تغییری در گلوکز و پاسخ انسولین پس از صرف غذا دیده نشد. این یافته ها نشان داد که هم کیفیت مواد غذایی و هم زمان مصرف مواد غذایی می تواند در پاسخ متابولیک نقش داشته باشد.
مشکلات سلامتی در کارگران شیفت کار نیز می تواند با میانجی گیری مشکلات خواب ایجاد شود. اثرات بهداشتی محرومیت از خواب اساساً ناشناخته است، اما یافته های اخیر نشان داده اند که محرومیت از خواب می تواند بر تحمل گلوکز تاثیر گذارد (80).
شیوه زندگی و استرس نیز واسطه های بالقوه بیماری در کارگران شیفت کار هستند. مدلی که در شکل 1 نشان داده شده است، مکانیسم های احتمالی بیماری در کارگران شیفت کار را خلاصه می کند.
شکل 1. مکانیسم های بیماری در شیفت کاران -برگرفته از رفرانس (81)
فرآیندهای صنعتی مداوم نیاز به یک الگوی شیفت 24 ساعته برای پوشش عملیاتی هستند. افزایش تقاضا برای ارائه 24 ساعته خدمات، همراه با افزایش استفاده از تجهیزات پیچیده و پر هزینه، ممکن است منجر به مشکلات متنوعی گردد که سبب افت معیارهای سلامت، بهره وری و ایمنی گردد [2]. در صنعت پتروشیمی و نفت و گاز به عنوان یک فرایند مداوم، شیفت کاری همواره معمول بوده است.
در بعضی از مناطق نفت و گاز ایران، به ویژه در منطقه عسلویه (بخش جنوبی ایران، استان بوشهر)، شیفت کاری طولانی (12 ساعته) سال هاست که در حال اجرا است در این مناطق، شیفت کاری معمولا شامل یک دوره بدون وقفه وظیفه (یا تور) به شکل 14 شیفت متوالی 12 ساعته و به دنبال آن 7 روز استراحت است. تورها به شکل روزهای پی در پی و سپس تغییر در وسط تور به شکل شیفت های شبانه می باشند. علت به کار گیری این نوع از آرایش شیفت کاری در این منطقه عبارت است از شمار کارمندان بالا، کاهش هزینه حمل و نقل، وضعیت آب و هوایی دشوار، نبود کارگران محلی و همچنین امکانات مورد نیاز برای ارائه مسکن برای خانواده های کارگران در این منطقه. در این الگوی شیفتی، ساعات کار طولانی (به عبارت دیگر، 12 ساعت شیفت)، سبب فشار اضافی بر کارکنان می شود.
ناحیه عسلویه که یک ناحیه فعال نفت و گاز کشور است، آب و هوای گرم، شرجی و گرد و غبار زیادی دارد. افراد شاغل در این منطقه تحت استرسهای شغلی مثل آلودگی هوا، آلودگی صوتی، انفجارهای نفت و گاز، دوری از خانواده و شیفتهای طولانی کاری می باشد.
عوامل ذکر شده با تاثیر نامطلوب خود باعث بروز کاهش کیفیت زندگی در اثر نارضایتی شغلی، افسردگی و مشکلات جسمانی می شوند. این افراد با کاهش فعالیت بدنی ، مصرف غذاهای آماده، افزایش مصرف سیگار، مصرف زیاد نوشیدنی های شیرین به علت نوع آب و هوا در خطر ابتلا به چاقی، مقاومت به انسولین و مشکلات قلبی و عروقی می باشند.
مطالعات انجام شده بر روی شیفت های کاری طولانی حاکی از عواقب مثبت و منفی بوده است. نگرانی های عمده ای که با این نوع از الگوی کار شیفتی گزارش شده است شامل خستگی مفرط، کاهش عملکرد، افزایش خطا، مشکلات تمرکز و در نهایت اثرات مضر بر روی سلامت افراد است (82). در این وضعیت، راه حل هایی باید ارائه شوند که با اثرات سوء بر کارگران شیفت کار مبارزه کنند.
در این مطالعه بر آنیم که ارتباط بین سندرم متابولیک و عوامل مرتبط شغل را در کارکنان منطقه ویژه اقتصادی انرژی پارس در بندرعسلویه را مورد ارزیابی قرار دهیم.
علاوه بر این با پیگیری مناسب افراد شاغل سعی به شناخت افرادی داشته باشیم که احتمال درگیر شدن به سندرم متابولیک در آنها زیاد می شود. در نتیجه می توانیم زودتر این افراد را شناسایی کنیم و اقدام لازم برای آنها صورت گیرد. با جلوگیری از سندرم متابولیک کیفیت زندگی افراد افزایش می یابد و شیوع مرگ و میر ناشی از این بیمای هم کاهش می یابد. آموزشهای لازم را به مدیران بدهیم. در ابتدا می توانیم با آموزشهای مناسب در مورد سبک زندگی مثل عادات غذایی، فعالیت بدنی، نوشیدن و سیگار کشیدن باعث پیشگیری اولیه بشویم و از شیوع این بیماری در بین کارمندان جلوگیری کنیم.
1- 3. دلایل انتخاب موضوع
سندرم متابولیک یکی از اصلی ترین عوامل خطر حملات قلبی می باشد. یک چهارم افراد بزرگسال در جهان مبتلا به سندرم متابولیک می باشند.
کارهای شیفتی و استرسهای ناشی از شغل می تواند با تاثیر بر روی نوع غذا، میزان مصرف سیگار و فعالیت بدنی باعث بروز چاقی، دیابت و مشکلات قلبی و عروقی شوند.
امروزه با افزایش نیاز به نفت و گاز در کشورها این صنعت توسعه یافته است. در نتیجه افراد بیشتری در این صنعت مشغول به کارند. این گروه افراد جز گروه هایی هستند که استرس شغلی، شیفتهای کاری و دوری از خانواده در آنها زیاد می باشد.
مطالعات محدودی در کشور به بررسی ارتباط بین کار شیفتی و عوامل شغلی دیگر با بروز سندرم متابولیک در کارکنان صنعت نفت و گاز پرداخته اند.
انجام این تحقیق از نظر تخصصی، مواد، ابزار و تجهیزات در کشور امکان پذیر است.
موضوع این تحقیق جنبه تئوری قابل قبولی دارد، در ضمن کاملاً عملی بوده و در مدت زمان کوتاهی قابل اجرا بود.
هزینه انجام این تحقیق در برابر دستاوردهای حاصل از آن ناچیز است.
فصل 2. بررسی متون
نتایج مطالعات پیشین حاکی از آن است که سندرم متابولیک در بین کارمندان خصوصا کارمندانی که بصورت شیفتی کار می کنند شایع است. این سندرم باعث کاهش کیفیت زندگی این افراد می شود. در مطالعات مختلفی اثرات متغیرهای گوناگونی را بروی این سندرم مطالعه کرده اند.
در مطالعه ای که توسط Brown و همکاران (83) در کشور امریکا در سال 2009 انجام شد، رابطه بین شیفت چرخشی شب و افزایش ریسک ابتلا به سکته مغزی مورد مطالعه قرار گرفت. از سال 1988 تا 2004، 80.108 نفر که اکثریت (69%) موارد سکته مغزی را شامل می شدند، مورد بررسی قراردادند. محققان از مدل خطر نسبتی Cox برای ارزیابی ارتباط بین سال های کار شیفت شب چرخشی و سکته مغزی استفاده نمودند. از بین کل افراد، 60% حداقل یک سال شیفت شب چرخشی داشتند. تعداد کل1660 نفر دچار سکته مغزی شده بودند. در این بررسی نشان داده شده که با افزایش تعداد سالهای شیفت چرخشی شب احتمال بروزز سکته مغزی هم بیشتر می شود، به طوری که کار شبانه چرخشی با 4% افزایش خطر سکته مغزی به ازای هر 5 سال همراه بود (نسبت خطر 1.04). در این رابطه دیابت HTN و مشکلات عروقی هم دخیل بوده است. نتایج این مطالعه همچنین نشان داد که به نظر زنان پس از دوره های کار شبانه چرخشی خطر بیشتری برای ابتلا به سکته مغزی دارند.
Pan و همکاران (84) در مطالعه ای دیگر که در سال 2011 در کشور آمریکا بصورت کوهورت انجام دادند، ارتباط بین شیفت شب چرخشی با دیابت نوع II را بررسی کردند. در این مطالعه 269/69 نفر خانمی که بین 67-42 سالگی (2008-1988) و 915، 107 خانمی که بین 42-25 سالگی (2007-1989) مشغول بکار بودند و سابقه مشکلات قلبی – عروقی، سرطان و دیابت را نداشته اند، مورد پیگیری قرار گرفتند. از شرکت کنندگان در رابطه با طول مدتی که به صورت شیفت شب چرخشی کار می کردند، سؤال شد. اطلاعات هر 2-4 سال به روز شد و دیابت تیپ 2 که توسط فرد گزارش شده بود با استفاده از پرسشنامه تکمیلی معتبر تأیید شد. نتیجه حاصل از این مطالعه نشاندهنده این بود که میزان دوران شیفت شب چرخشی باعث افزایش ریسک ابتلا به دیابت نوع II در خانم های مورد مطالعه می شود و به نظر می رسد این مسأله به واسطه وزن بدن میانجی گری می شود. محققان توصیه کردند که استراتژی های مداخله ای در کارگران شب کار چرخشی برای پیش گیری از دیابت مورد نیاز است.


مقاله رایگان c (2586)

6-3-2) عواملی که در بررسی بالینی موجب اشتباه می شوند68
6-3-3) طراحی و کنترل مطالعات بالینی70
6-4) مروری بر مطالعات گذشته71
فصل هفتم..75
7-1) مواد و وسایل لازم76
7-3) دستگاه‌های مورد نیاز77
7-3) محلول‌های مورد استفاده و نحوه تهیه آن‌ها78
7-4) انتخاب روش آنالیز کروسین78
7-5) رسم منحنی استاندارد کروسین78
7-6) عصاره گیری زعفران و استخراج کروسین80
7-7) تهیه قرص81
7-8) تعیین دوز و مدت زمان مصرف دارو85
7-9) انتخاب بیماران85
7-9-1) شرایط بیماران جهت ورود به مطالعه86
7-9-2) شرایط بیماران جهت خروج از مطالعه86
7-9-3) روش انجام مطالعه86
7-10) ارزیابی های تن سنجی88
7-11) آزمایش‌های بیوشیمی انجام شده89
7-12) روش انجام آزمایش89
7-13) روش تجزیه و تحلیل آماری90
فصل هشتم92
8-1) بخش اول: توصیف نمونه پژوهش93
8-2) بخش دوم: یافته‌های اصلی پژوهش95
8-2-1) مقایسه تأثیر کروسین بر میزان کلسترول در دو گروه بیماران مورد مطالعه96
8-2-2) مقایسه تأثیر کروسین بر میزان تریگلیسیرید در دو گروه بیماران مورد مطالعه97
8-2-3) مقایسه تأثیر کروسین بر میزان LDL در دو گروه بیماران مورد مطالعه98
8-2-4) مقایسه تأثیر کروسین بر میزان HDL در دو گروه بیماران مورد مطالعه99
8-2-5) مقایسه تأثیر کروسین بر میزان FBG در دو گروه بیماران مورد مطالعه100
فصل نهم100
9-1) مقایسه تغییرات سطح پروفایل چربی در دو گروه مداخله و کنترل، و مقایسه آن با سایر مطالعات101
9-2) مقایسه تغییرات سطح FBG در دو گروه مداخله و کنترل، و مقایسه آن با سایر مطالعات104
فصل دهم106
10-1) نتیجه‌گیری کلی107
10-2) پیشنهادها107
کتاب‌نامه108
………..……………………………………………………………….Abstract120
فهرست جداول
جدول 1: ریسک فاکتورهای سنتی و جدید بیماری‌های قلبی – عروقی (8)22
جدول 2: مکانیسم‌های پیشنهادی فعالیت ماده محافظت‌کننده شیمیایی37
جدول 3: اثر سمیت سلولی کروسین بر روی سلول‌های توموری به روش برون تنی (Nair et al., 1995)42
جدول 4: نسل جدید مواد جانبی مورداستفاده در روش تراکم مستقیم (مرتضوی و همکاران، 1387)58
جدول 5: آزمون‌های ارزیابی بی‌خطر بودن دارو62
جدول 6: تعداد افراد لازم برای آزمون به‌عنوان تابعی از میزان فراوانی اثر دارو68
جدول 7: دستگاه‌های بکار رفته77
جدول 8: جذب نوری محلول‌های آبی استاندارد کروسین79
جدول 9: فرمولاسیون82
جدول 10: آزمایش‌های بررسی خصوصیات فیزیکوشیمیایی قرص‌های کروسین83
جدول 11: نتایج مربوط به خصوصیات فیزیکوشیمیایی قرص‌ها84
جدول 12: نتایج مربوط به تست انحلال84
جدول 13: مشخصات زمینهای بیماران تحت مطالعه در دو گروه کنترل و مداخله93
جدول 14: مشخصات دموگرافیک و سابقه بیماری‌های زمینه ای بیماران مورد مطالعه در دو گروه کنترل و مداخله95
جدول 15: میانگین و انحراف معیار کلسترول قبل و بعد از مداخله در دو گروه بیماران مورد مطالعه96
جدول 16: میانه ودامنه چارکی(q3-q1) تریگلیسیرید قبل و بعد از مداخله در دو گروه بیماران مورد مطالعه97
جدول 17: میانگین و انحراف معیار LDL قبل و بعد از مداخله در دو گروه بیماران مورد مطالعه98
جدول 18: میانگین و انحراف معیار HDL قبل وبعد از مداخله در دو گروه بیماران مورد مطالعه99
جدول 19: میانگین و انحراف معیار قند خون ناشتا (FBG) قبل وبعد از مداخله در دو گروه بیماران مورد مطالعه100
فهرست نمودارها
نمودار 1: منحنی استاندارد محلول آبی کروسین در طول موج 440 نانومتر79
نمودار 2: توزیع فراوانی بیماران تحت مطالعه بر حسب جنس94
نمودار 3: توزیع فراوانی بیماران تحت مطالعه بر حسب رده سنی94
بخش اول
کلیات
فصل اول:
سندرم متابولیک
سندرم متابولیک
تعریف:
سندرم متابولیک (یا سندرم X) مهم‌ترین عامل خطرساز بیماری‌های قلبی عروقی است و شاخهای از عوامل خطر بیماری‌های قلبی عروقی به‌حساب میآید. سندرم متابولیک در بیان ساده، مجموعه‌ای از اختلالات متابولیکی است که خطر بیماری‌های قلبی- عروقی را افزایش می‌دهد، به‌طوری‌که این عارضه با حضور سه یا تعداد بیشتری از عوامل خطر زیر تعریف می‌شود:
چاقی شکمی
افزایش فشارخون
افزایش تریگلیسیرید خون
افزایش LDL یا کاهش HDL
افزایش قند خون (23،24)
عمده‌ترین دلیل بروز این عوارض، چاقی شکمی و نهایتاً مقاومت به انسولین است.
شیوع سندرم متابولیک در ایران یکی از بالاترین میزان‌ها را در کل دنیا دارد و به‌طورکلی در حال افزایش است (25). بیش از 20% افراد بالغ در اکثر کشورهای دنیا به سندرم متابولیک مبتلا هستند (24). این میزان در تهران 42% برای زنان و 24% برای مردان و به‌طور کل ۳۳٫۷% برآورد شده است (13). همچنین شیوع سندرم متابولیک در بین دختران 18-15 ساله در شهر مشهد 5/6% است (26). سندرم متابولیک عارضه‌ای است که اغلب افراد به آن دچار بوده ولی از ابتلا به آن آگاهی ندارند (13).
تا اخیراً، اعتقاد بر این بود که سندرم متابولیک و اجزای آن، عوامل خطر مهمی در بروز بیماری‌های قلبی عروقی است، اما تعدادی از صاحب‌نظران پیشنهاد می‌کنند که تعاریف ارائه‌شده از سندرم متابولیک برای جمعیت ایران کاربرد کمتری دارد، به‌عنوان‌مثال ستار و همکاران گزارش کردند که ارتباط ضعیفی بین سندرم متابولیک و اجزای آن با بیماری‌های قلبی عروقی سالمندان وجود دارد (13). هرچند که تعدادی دیگر از صاحب‌نظران معتقدند که ریسک ابتلا به بیماری‌های قلبی عروقی را افزایش می‌دهد (31).
معیارهای تشخیص سندرم متابولیک:
معیارهای تشخیص سندرم متابولیک توسط WHO1، برنامه آموزش کلسترول ملی آمریکا (NCEP2) و گروه اروپایی مطالعه در مورد مقاومت به انسولین (EGIR3)، فدراسیون دیابت بین‌المللی (IDF4) و پنل درمانی بالغین (5ATP III) تعریف شده است که از بین تعاریف، تعریف WHO، IDF و ATP III از سندرم متابولیک، مهم‌ترین موارد برای استفاده در بالین می‌باشند (13-10). بنابراین طبق تعریف NCEP/ ATP III در صورت حضور 3 یا بیشتر از معیارهای لیست شده در پایین، فرد به سندرم متابولیک مبتلا هست:
چاقی مرکزی (شکمی یا سیبی‌شکل) که با دور کمر اندازه‌گیری می‌شود
مردان: بیشتر از 102 (یا 94) سانتی‌متر
زنان: بیشتر از 88 سانتی‌متر
تریگلیسیرید ناشتای خون: 150 میلی‌گرم در دسی‌لیتر یا بیشتر.
کلسترول HDL پایین خون:
مردان کمتر از 40 میلی‌گرم در دسی لیتر یا مصرف دارو به دلیل کاهش آن.
زنان کمتر از 50 میلی‌گرم در دسی لیتر یا مصرف دارو به دلیل کاهش آن.
فشارخون بالاتر 85/130: افزایش فشارخون به 85/130 میلی‌متر جیوه و بیشتر یا مصرف دارو به دلیل پرفشاری خون.
فقدان میکروآلبومینوری
قند خون ناشتا: 100 میلیگرم در دسیلیتر و بیشتر یا مصرف دارو برای گلوکز خون بالا (13 و 16).
عوامل ایجادکننده سندرم متابولیک
1- مقاومت به انسولین: انسولین هورمونی است که به گلوکز موجود در گردش خون (قند خون) کمک می‌کند تا به بافت‌های بدن وارد شده و در آنجا برای تبدیل‌شدن به انرژی ذخیره شود. اگر میزان طبیعی انسولین نتواند سطح گلوکز خون را کاهش دهد و آن را در بافت‌ها ذخیره کند تا بعدها به‌صورت انرژی در بدن آزاد شود، غده پانکراس انسولین بیشتری ترشح می‌کند. اگرچه در برخی از افراد این ترفند کار آیی دارد اما در برخی دیگر این میزان اضافی انسولین بازهم قادر نیست گلوکز را به بافت‌ها وارد کرده و برای تبدیل‌شدن به شکل انرژی در آن‌ها ذخیره کند (27).
به‌این‌ترتیب این افراد همزمان هم گلوکز و هم انسولین بالایی در خونشان دارند. هنگامی‌که برای ذخیره گلوکز خون در بافت‌ها مقادیر بالایی از انسولین لازم است، حالتی به نام «مقاومت به انسولین» ایجاد می‌شود. مقاومت به انسولین در بیماری به نام سندرم مقاومت به انسولین یا سندرم متابولیک X دیده می‌شود (29).
در خانواده بسیاری از بیماران مقاوم به انسولین، افرادی مبتلا به دیابت وجود دارند. این افراد اغلب چاق بوده یا اضافه‌وزن دارند و به‌طور منظم ورزش نمی‌کنند (26).
بیماران مبتلا به سندرم مقاومت به انسولین معمولاً سال‌ها پیش از ابتلا به دیابت، کلسترول بالا و فشارخون بالا، به این حالت دچار می‌شوند. با کنترل وزن، ورزش کردن روزانه و رژیم غذایی سالم با چربی پایین و فیبر خوراکی بالا، بسیاری از این بیماران می‌توانند از بروز بیماری‌های مزمن جدی اجتناب کنند (25).
2- چاقی (به‌ویژه چاقی شکمی): به عقیده متخصصان سلامت سندرم متابولیک به دلیل شیوع بالای میزان چاقی در حال افزایش است. داشتن چربی اضافی در شکم خطر ابتلا را بیشتر می‌کند.
3- شیوه زندگی ناسالم: رژیم غذایی پرچربی و عدم تحرک بدنی.
4- عدم تعادل هورمونی: هورمون‌ها نیز در ایجاد سندرم متابولیک مؤثرند. برای مثال پلیکیستیک بودن تخمدان‌ها ناشی از عدم تعادل هورمونی و سندرم متابولیک است (23-16).
فصل دوم :
بیماری‌های قلبی عروقی
بیماری‌های قلبی عروقی
بیماری‌های قلبی عروقی و سکته مغزی به ترتیب اولین و سومین علت مرگ‌ومیر در کشورهای پیشرفته است (9). بیماری‌های قلبی عروقی چندعاملی (مولتی فاکتوریال) بوده و با بسیاری از عوامل مرتبط با شیوه زندگی ارتباط نزدیکی دارد.
در آغاز قرن بیستم، CVD6 کمتر از 10% کل مرگ‌ومیرهای دنیا را شامل می‌شد. در آغاز قرن 21 تقریباً نیمی از مرگ‌ومیرها در کشورهای توسعه‌یافته و 25% در کشورهای درحال‌توسعه را شامل می‌گردد (15 و 9). پیش‌بینی می‌شود که تا سال 2020، به‌طور سالیانه 25 میلیون نفر به این عارضه مبتلا شده و علت اصلی مرگ‌ومیر (حدود 30% مرگ‌ومیر) در تمام دنیا خواهد بود.
طی مطالعات انجام‌شده در آمریکا، 000/00 3/71 نفر از بالغین آمریکایی مبتلا به یک یا چند نوع از بیماری‌های قلبی عروقی هستند که در این میان 000/200/13 نفر مبتلا به بیماری عروق کرونر و 5 میلیون نفر نارسایی قلبی و 5/5 میلیون سکته مغزی داشتند. شیوع بیماری در نژادهای مختلف سیاه و سفید آسیایی و غیره متفاوت است (9). روند شیوع بیماری‌های قلبی عروقی از سال 1997 تا 2011 میلادی، در شکل 2-1 آمده است (15).
بیماری‌های قلبی عروقی عامل 15 درصد مرگ‌ها در ایالات‌متحده در سال 2003 بوده و اولین دلیل مرگ در مردان آمریکایی بوده است (به‌طور متوسط هر دقیقه یک نفر فوت در ایالات‌متحده). در سال 2006 مخارج مستقیم و غیرمستقیم بیماری‌های قلبی عروقی حدود 142 بیلیون دلار بوده است (14).
باوجود شیوع بسیار بالای بیماری‌های قلبی عروقی و هزینه‌های هنگفت ناشی از آن مطالعات جمعیت‌شناسی وسیع در دنیا محدود بوده ولی این مطالعات اساس سیاست‌گذاری‌های بهداشتی درزمینهی بیماری‌های قلبی عروقی بوده است.
‏21: روند شیوع بیماری‌های قلبی و عروقی (15)
مطالعه بنیادین فرامینگهام در 50 سال اخیر یافته‌های ارزشمندی جهت تأمین و حفظ سلامت جامعه انسانی عرضه داشته است. در این مطالعه ریسک فاکتورهای سن، جنس، فشارخون، کلسترول تام،HDL7، LDL8، سیگار، دیابت و هیپرتروفی بطن چپ به‌منظور تعیین ریسک مطلق بیماری کرونر قلب را طی پیگیری درازمدت در افراد بالاتر از 30 سال از سال 1948 در جمعیتی معادل 5209 موردمطالعه قراردادند (15) از سال 1971 نیز بررسی فاکتورهای خطر نمایه توده بدنی (9(BMI، فشارخون سیستولی، تریگلیسیرید، گلوکز، کلسترول تام و LDL را بر روی نسل اول فرزندان آن‌ها در 2406 مرد و 6925 زن، از سن 18 تا 54 سالگی موردمطالعه قراردادند. در این مطالعه شیوع یک عوامل خطرآفرین ایزوله 30% و وجود همزمان بیش از سه عوامل خطرآفرین در 17% افراد وجود داشت و وجود همزمان ریسک فاکتورها در افراد چاق بیشتر بود که احتمال مقاومت به انسولین را مطرح می‌نماید گر چه در مطالعه اولیه سطح سرمی انسولین وجود نداشته است. محققین فرامینگهام تقسیم‌بندی لیپید و فشارخون را بر اساس JNC-NCEP10 (23) قراردادند. در طی بررسی‌های درازمدت ارتباط مثبت آماری بین فشارخون، کلسترول، HDL و LDL با بروز بیماری‌های قلبی عروقی دیده شد. حدود 28% موارد بیماری‌های قلبی عروقی در مردان و 28% موارد بیماری‌های قلبی عروقی در زنان همراه با فشارخون بالاتر از نرمال بود. در این مطالعه لیپوپروتئین A LP(a) نیز به‌عنوان یک عوامل خطرآفرین موردبررسی قرار گرفت و نقش آن به‌عنوان عوامل خطرآفرین مستقل از سطح لیپید مورد تائید قرار گرفت (18-17).
از جمله مطالعات مهم دیگر، مطالعه پروکام (PROCAM) درمونستر آلمان است که از سال 1985 بر روی 17437 مرد و 8065 زن در جمعیت 65-35 سال آغاز شد (16) در این مطالعه ریسک فاکتورهای سن، LDL، سیگار، HDL، فشارخون سیستولی، سابقه خانوادگی I سکته قلبی، دیابت و تریگلیسیرید موردبررسی قرارگرفت. افراد شرکت‌کننده در این مطالعه فاقد بیماری‌های قلبی عروقی بودند. این مطالعه ارتباط قابل‌توجهی را بین عوامل خطرآفرین بیماری کرونری ازجمله تریگلیسیرید، LDL، کلسترول، HDL و هم‌چنین نسبت LDL/HDL نشان می‌دهد (16).
رژیم غذایی و الگوی دریافت مواد مغذی ازجمله مهم‌ترین عوامل قابل تعدیل در افزایش خطر CVD می‌باشد و در بسیاری از بررسی‌ها این رابطه به‌وضوح مشخص‌شده است. تغییر در الگوی غذایی در دهه‌های اخیر، در کنار تغییرات شیوه زندگی، در گسترش و پیشرفت عوامل زمینه‌ساز بیماری‌های نظیر چاقی و اضافه‌وزن، پروفایل لیپیدی نامناسب و فشارخون بالا، نقش بسزایی داشته است. پژوهش‌های اخیر نشان داده که بیماری قلبی عروقی از کودکی آغاز و به‌تدریج پیشرفت می‌کند. در ایران نیز سن آغاز عوامل خطرساز فاکتورهای CVD کاهش‌یافته است (8 و20).
نحوه تغذیه می‌تواند به‌طور مستقیم در ابتلا به این بیماری‌ها و بروز برخی عوامل خطر مهم ازجمله دیابت، افزایش فشارخون، افزایش چربی خون و چاقی نقش داشته باشد. در اغلب جوامعی که شیوع زیاد بیماری‌های قلبی عروقی دیده می‌شود، عدم تعادل در مصرف مواد غذایی و شیوه نادرست تغذیه وجود دارد (11،12 و 27).
سازمان‌های بین‌المللی بهداشتی در سال‌های گذشته توصیه‌های غذایی را جهت کاهش میزان شیوع بیماری‌های قلبی عروقی ارائه داده‌اند که ازجمله آن‌ها مصرف بیش‌تر منابع غذایی گیاهی و کاهش مصرف منابع حیوانی است (16) گیاهان به دلیل دارا بودن فیبرهای گیاهی، رنگ‌دانه‌ها، آنتی‌اکسیدان‌ها، استرول‌ها و عدم وجود کلسترول در آن‌ها در پیشگیری و کنترل بسیاری از بیماری‌های غیر واگیر نقش بسزایی برعهده دارند. اما امروزه تمایل مردم به مصرف این‌گونه غذاها کاهش‌یافته و بیشتر به‌سوی غذاهای گوشتی و غذاهای آماده سوق یافته است. به‌ویژه بیشترین منبع پروتئین مصرفی در جوامع امروزی، منابع گوشتی حیوانی است.
اختلال در لیپوپروتئین‌های پلاسما و متابولیسم چربی‌ها بیشتر از سایر عوامل خطرساز در آتروسکلروز بررسی‌شده و نقش آن به اثبات رسیده است. در رهنمودهای فعلی ATP III غربالگری کلسترول در تمام بزرگ‌سالان بالای 20 سال توصیه‌شده است.
دیابت قندی یک فاکتور خطر CVD است. اکثر بیماران مبتلا به دیابت به دلیل آتروسکلروز و عوارض آن فوت می‌کنند. افزایش سن و چاقی در جمعیت ایالات‌متحده زمینه‌ساز اپیدمی فعلی دیابت قندی نوع 2 غیر وابسته به انسولین می‌باشند. به نظر می‌رسد که علت اصلی افزایش خطر بیماری قلبی-عروقی در افراد مبتلا به دیابت نوع 2 تغییر نسبت لیپوپروتئین‌ها همراه با مقاومت به انسولین باشد که دیس لیپیدمی خوانده می‌شود (15 و 16).
فصل سوم:
آترواسکلروزیس
آترواسکلروزیس
تعریف
آترواسکلروز سردسته علل مرگ‌ومیر در کشورهای پیشرفته محسوب می‌شود. اگرچه عوامل خطرساز سیستمیک و عمومی زمینه‌ساز پیشرفت آن هستند، این بیماری بر قسمت‌های خاص از گردش خون تأثیر می‌گذارد. آترواسکلروزیس با توجه به ناحیه مبتلا باعث بروز تظاهرات بالینی خاص می‌شود. آترواسکلروزیس در شریان‌های کرونر معمولاً باعث بروز آنژین صدری و انفارکتوس میوکارد می‌شود. آترواسکلروزیس قادر است مستقیماً بر کلیه اثر بگذارد و باعث تنگی شریان کلیوی شود (9). پیدایش آترواسکلروزیس نه‌تنها ازنظر مکان، بلکه ازنظر زمان نیز ناهمگن است.
آترواسکلروز عروق کرونر شایع‌ترین علت بیماری قلبی – عروقی در ایالات متحده آمریکا می‌باشد (15) که با تجمع غیرطبیعی لیپید، مواد چربی و بافت فیبری در جدار داخلی رگ مشخص می‌شود و باعث انسداد، تنگی رگ و کاهش جریان خون به میوکارد میگردد. آترواسکلروز باعث واکنش‌های التهابی قابل تکرار در صدمه‌ی دیواره‌ی سرخرگ و تغییراتی در ساختمان و خواص بیوشیمیایی دیواره‌ی سرخرگ‌ها می‌گردد.
نتیجه‌گیری آزمایش‌های انجام‌شده بر روی انسان دال بر آن است که رگه چربی نمایانگر ضایعات اولیه آترواسکلروز می‌باشد. تشکیل این ضایعات اولیه احتمالاً از تجمع موضعی لیپوپروتئین‌ها در نواحی از لایه انتیمای شریانی ناشی می‌شود اجتماع ذرات لیپوپروتئین ناشی از افزایش قابلیت نفوذ یا نشت آندوتلیوم پوشاننده محل نیست (شکل 2-1) بلکه این لیپوپروتئین‌ها ممکن است به آن دلیل در لایه انتیمای شریانها تجمع یابند که به اجزای ماتریکس خارج سلولی متصل می‌شوند که خود باعث افزایش زمان اقامت آن‌ها در دیواره شریانی می‌شود. لیپوپروتئین‌هایی که در فضای خارج سلولی انتیمای شریان تجمع می‌یابند اغلب با ملکول‌های پروتئوگلیکان ماتریکس خارج سلولی شریانی در ارتباط هستند، تعامل آن‌ها ممکن است باعث اتصال لیپوپروتئین‌ها و کندکردن روند خروج آن از انتیما شده و باعث تسریع در تجمع آن‌ها گردد. ذرات لیپوپروتئین موجود در فضای خارج سلولی انتیما خصوصاً آن‌هایی که به ماکرو ملکول‌هایی مانند ایکس متصل هستند ممکن است دچار تغییرات شیمیایی شوند. شواهد روزافزون از نقص بیماری‌زایی چنین تغییراتی در آتروژنز حمایت می‌کنند. لیپوپروتئین‌های حاصل از آنتی‌اکسیدان‌های پلاسمایی موجود در فضای خارج سلولی انتیما ممکن است خصوصاً نسبت به تغییرات اکسیداتیو حساس باشند. تغییر و تبدیل در چربی‌ها می‌تواند موارد زیر را شامل شوند:
تشکیل هیدروپراکسیدها، لیزوفسفولیپیدها، اکسی‌استرول‌ها و فراورده‌های آلدئیدی حاصل از تجزیه‌ی اسید چرب. تغییرات بخش آپوپروتئین عبارت‌اند از شکست اسکلت پپتیدی و جدا شدن بخشی از ریشه‌های اسیدآمینه. یک تغییر دیگر ممکن است حاصل تولید موضعی اسید هیپوکلرو به‌وسیله سلول‌های داخل پلاکت باشد که اجزای کلرداری (نظیر ملکول کلروتیروزیل) را ایجاد می‌کند. شواهد زیادی نشان می‌دهد که چنین ترکیبات شیمیایی در فرایند آترواسکلروز دخیل هستند (شکل 3-1)(12،15).
فرآیند آتوژنز در انسان نوعاً چند سال طول می‌کشد. منحنی رشد پلاک‌های آترواسکلروتیک به‌صورت خطی صاف نیست، بلکه در نقاطی تشدید یا تضعیف می‌شود (8).
‏31: ارتباط آرترواسکلروز و سندرم متابولیک (16)
پاتوژنز آترواسکلروزیس
پیدایش آترواسکلروزیس شامل مراحل زیر است:
تشکیل رگه چربی
اکسیداسیون لیپوپروتئین
گلیکاسیون غیر آنزیمی
فراخوانی گلبول‌های سفید
تشکیل سلول‌های کف‌آلود
ایجاد التهاب و تشکیل آتروم
انعقاد خون و ایجاد عروق کوچک
تشکیل پلاک
ناپایداری و پارگی پلاک (20)
تشکیل رگه چربی
نتایج تجربیات به‌دست‌آمده از حیوانات و انسان‌ها نشان می‌دهند که رگه چربی، نمایانگر ضایعه اولیه آترواسکلروزیس است. تشکیل این ضایعات اولیه احتمالاً از تجمع موضعی لیپوپروتئین‌ها در نواحی از لایه انتیمای شریانی ناشی می‌شود (19 و 20).
اجتماع ذرات لیپوپروتئینی، ناشی از افزایش قابلیت نفوذ یا نشت آندوتلیوم پوشاننده محل نیست، بلکه این لیپوپروتئین‌ها به آن دلایل در انتیمای شریان‌ها تجمع می‌یابند که به اجزای ماتریکس خارج سلولی متصل می‌شوند، که خود باعث افزایش زمان اقامت آن‌ها در دیواره شریانی می‌شود. ذرات لیپوپروتئینی موجود در فضای خارج سلولی انتیما، خصوصاً آن‌هایی که به ماکرو مولکول‌های ماتریکس متصل می‌شوند، ممکن است دچار تغییرات شیمیایی شوند. دو دسته از تغییرات در ارتباط با نقش عوامل خطرساز در ایجاد آترواسکلروز موردتوجه ویژه‌ای هستند:
اکسیداسیون لیپوپروتئینی
گلیکاسیون غیر آنزیمی (19)
اکسیداسیون لیپوپروتئین:
لیپوپروتئین حاصل از آنتی‌اکسیدان‌های پلاسمایی موجود در فضای خارج سلولی انتیما ممکن است خصوصاً نسبت به تغییرات اکسیداتیو حساس باشند. LDL که دچار تغییر اکسیداتیو شده باشد به‌جای آنکه از جهت شیمیایی همگن باشد، مخلوطی متغیر و کاملاً غیر یکدست را تشکیل می‌دهد. هر دو اجزای لیپیدی و پروتئینی این ذرات می‌توانند در فرآیند اکسیداتیو شرکت نمایند. تغییرات و تبدیل در چربی‌ها و پروتئین‌ها می‌توانند ترکیبات شیمیایی تولید کنند که در فرآیند آترواسکلروز دخیل هستند (24-23).
گلیکاسیون غیرآنزیمی:
شواهد بسیاری نشان می‌دهد که لیپوپروتئین‌های اکسیدشده وگلیکوزیله می‌توانند حوادثی را آغاز کنند که به ایجاد ضایعه عروقی منجر می‌شوند (120،19).
فراخوانی گلبول‌های سفید
پس از تجمع لیپید خارج سلولی، فراخوانی گلبول‌های سفید دومین مرحله در ایجاد رگه چربی است.
انواع عمده گلبول سفید که مشخصاً در تکامل آتروم یافت می‌شوند، شامل سلول‌های تک‌هسته‌ای مثل منوسیت‌ها و لنفوسیت‌ها هستند. عده‌ای از مولکول‌های اتصالی یا گیرنده‌های لوکوسیتی که در سطح سلول‌های اندوتلیال شریانی ظاهر می‌شوند، احتمالاً در تجمع لوکوسیت‌ها در لایه چربی تازه ایجادشده نقش دارند. نیروهای شکافنده لایه‌ای مثل آن‌هایی که در بیشتر قسمت‌های شریان‌ها یافت می‌شوند، می‌توانند از بروز مولکول‌های مسئول چسبیدن لوکوسیتی ممانعت به عمل‌آورند. در مناطقی که ضایعات آترواسکلروتیک به‌طورمعمول رخ می‌دهند، اغلب در جریان خون لامینار اختلال ایجاد می‌شود.
منوسیت‌ها و لنفوسیت‌ها پس از چسبیدن به سطح سلول‌های اندوتلیال به‌وسیله تعامل با گیرنده‌های اتصالی به داخل لایه اندوتلیال نفوذ کرده و در انتها مستقر می‌شوند. غیر از اجزای لیپوپروتئینی تغییریافته، سایتوکاین‌ها نیز با تنظیم بروز مولکول‌های مسئول چسبیدن، باعث تجمع لوکوسیت‌ها می‌شوند. به‌عنوان‌مثال سایتوکاین‌هایی مثل اینترلوکین 1 و 6 و TNF-T می‌توانند بروز مولکول‌های اتصالی را بر روی سلول‌های اندوتلیال القا کنند یا افزایش دهند (12،19 و 20).
تشکیل سلول‌های کف‌آلود
فاگوسیت‌های تک‌هسته‌ای پس از استقرار در انتیما، به ماکروفاژ تبدیل و نهایتاً به سلول‌های انباشته از چربی به نام سلول‌های کف‌آلود مبدل می‌شوند.
برای تغییر فاگوسیت‌های تک‌هسته‌ای به سلول‌های کف‌آلود باید ذرات لیپوپروتئینی توسط آندوسیتوز به کمک گیرنده‌ها خوب شوند، ممکن است که گیرنده شناخته‌شده LDL واسطه چنین عملی باشد.
چنانچه ورود لیپید به شریان بیشتر از خروج آن توسط فاگوسیت‌های تک‌هسته‌ای و سایر روش‌ها باشد؛ تجمع لیپیدها تمایل به ایجاد آتروم را تشدید می‌نمایند. لذا ماکروفاژها نقش بسیار مهمی برای حفظ تعادل متابولیسم لیپیدهای دیواره شریانی به هنگام ایجاد آترواسکلروز ایفا می‌کنند. IL-1 و TNF-T نمونه‌هایی از سایتوکاین‌هایی هستند که تولید موضعی عوامل رشد را تحریک می‌کنند و می‌توانند در شکل‌گیری پلاک و عارضه دار شدن آن دخیل باشند.
این نمونه‌ها حاکی از آن است که تولید آتروم به تعادل بین واسطه‌های محرک ضایعه و سایر راه‌های مهارکننده آن بستگی دارد (20).
در پی به وجود آمدن التهاب، تئوری‌هایی در مورد پیشرفت آترواسکلروزیس بیان‌شده است که در آن هر دو نوع ایمنی سلولار و همولار درگیر می‌شوند. ماکروفاژها با اکسید شدن LDL و آزاد شدن انواع مواد التهابی، سایتوکاین‌ها و فاکتورهای رشد، تعدیل می‌شوند (18-20).
پاتوژنز این بیماری زمانی شروع میشود که ذخایر لیپوپروتئین با دانسیته پایین در خون افزایش می‌یابد و تجمع و ذخیره آن در لایه داخلی پوشاننده عروق (Tunica Intima) آغاز می‌شود که اولین مرحله شروع بیماری است. سپس LDL توسط انتشار یا توسط حاملانش از میان اتصالات میان سلول‌های اندوتلیال عبور کرده، در پروتئوگلیکان ماده زمینه‌ای (Extracellular Matrix یا ECM) قرار می‌گیرد و یا از تیغه ارتجاعی داخلی گذشته و به لایه میانی (Tunica Media) دیواره شریان می‌رسد. تجمع LDL باعث تحریک چسبندگی منوسیت‌ها به اندوتلیوم شده و درنهایت تمایز آن‌ها به ماکروفاژ را تسهیل می‌کند. سپس ماکروفاژها جهت هضم چربی فعال می‌شوند که این فرآیند با فاگوسیتوز لیپیدها منجر به تولید سلول‌های کف‌آلود (Foam Cell) می‌شود. تجمع موضعی این سلول‌های کف‌آلود منجر به تولید رگه‌ی چربی (Fatty Streak) در لایه‌ی اینتیمای شریان‌ها می‌شود. تکامل و پیشرفت آترواسکلروز با درگیری لنفوسیت‌های T ادامه می‌یابد. این لنفوسیت‌ها پیامی مبنی بر کاهش کلاژن تازه را به سلول‌های عضلات صاف می‌دهند و همچنین به ماکروفاژها پیام می‌دهند که در بافت‌های آسیب‌پذیر برای مقابله با تولید آنزیم‌ها تجمع یابند. هنگامی‌که التهاب افزایش یافت، فیبریل کلاژن و پوشش فیبروزی در معرض خطر بیشتری قرار می‌گیرند، درنتیجه میزان تولید کلاژن کاهش‌یافته و مولکول‌های ECM شکسته می‌شوند و این شرایط ایجاد CVD را فراهم می‌کند (21-20).
در شکل 3-2 مراحل تشکیل یک آتروم نشان داده‌شده است.
درگیری سلول‌های عضلات صاف شریان
اگرچه قبل از شکل‌گیری پلاک آترواسکلروز، معمولاً رگه چربی تشکیل می‌شود ولی همه آن‌ها به سمت آتروم پیش نمی‌روند. وجود و تجمع ماکروفاژهای مملو از چربی مشخصه رگه‌های چربی است. حال‌آنکه تجمع بافت فیبرو حکایت از ضایعات پیشرفته‌تر آترواسکلروتیک دارد. سلول‌های عضله صاف بیشتر ماده زمینه‌ای خارج سلولی ضایعه آترواسکلروتیک را تولید می‌کنند. بنابراین وجود سلول‌های عضله صاف و تولید ماده زمینه‌ای خارج سلولی یک مرحله گذرای مهم است که به‌جای اجتماع سلول‌های کف‌آلود مشتق از ماکروفاژها، باعث ظهور ضایعه
فیبرو- چربی می‌گردد (12،14 و 20).
انعقاد خون
غیر از تولید موضعی واسطه‌ها و عوامل خطرساز آترواسکلروز، عوامل التهابی و ایجاد ترومبوز نیز احتمالاً در تشکیل آتروم نقش دارند. شواهد موجود دال بر این است که رگه چربی بدون تخریب و یا ریزش لایه اندوتلیال تشکیل می‌شود. پلاک‌های فعال، عوامل متعددی را آزاد می‌کنند که می‌توانند پاسخ فیبروتیک را القا کنند. علاوه بر فاکتور رشد ناشی از پلاکت‌ها، واسطه‌هایی که دارای وزن مولکولی کمی هستند، همچون سروتونین باعث دگرگون شدن کارکرد عضلات صاف می‌شوند (20).
تشکیل عروق کوچک
شبکه‌های وسیعی از عروق کوچک همگام با پیشرفت آترواسکلروز در محل اتصال با وازاوازوم (رگ‌های تغذیه‌کننده رگ‌ها) ایجاد می‌شوند. این شبکه‌های عروقی از طرق مختلفی در ایجاد عوارض ضایعه نقش دارند. عروق ذکرشده سطح وسیعی را برای تحرک لوکوسیت‌ها تولید می‌کنند و گلبول‌های سفید خون از طریق آن‌ها وارد آتروم یا از آن خارج می‌شوند. این عروق به‌عنوان یک کانون برای خونریزی داخل پلاک‌ها نیز عمل می‌کنند. عروق کوچکی که در داخل پلاک‌ها وجود دارند شکننده هستند و این باعث پارگی می‌شود که درنهایت خونریزی‌های موضعی ایجاد می‌کنند. این نشت عروقی باعث می‌شود که ترومبوز درجا ایجاد شده و از پروترومبین ترومبین تولید می‌کند. ترومبین نه‌تنها در انعقاد خون نقش دارد بلکه بسیاری از اعمال سلول‌های عروقی را نیز تنظیم می‌کند (12).
تشکیل پلاک
آتروم عمدتاً ماهیت فیبرو دارد. در مراحل پیشرفت پر سلول نیست و رشد سلول‌های عضله صاف متوقف می‌شود. در آتروم پیشرفته میانجی‌هایی نظیر TGF یا اینترفرون گاما رشد سلول‌های عضله صاف را مهار می‌کنند.
برخی از سایتوکاین‌هایی که فعالیت آتروژنیک را افزایش می‌دهند، آپوپتوز را آغاز می‌کنند. بنابراین در هنگام تشکیل پلاک آترواسکلروزیس یک نوع تعادل بین ورود و خروج لیپوپروتئین‌ها و لوکوسیت‌ها، تکثیر و مرگ سلولی، تولید ماتریکس خارج سلولی و کلسیفیه شدن و ایجاد عروق جدید وجود دارد و همه این عوامل در تشکیل ضایعه نقش دارند (20).
ناپایداری و پارگی پلاک
آترواسکلروزیس معمولاً تا زمان پارگی پلاک‌ها بدون نشانه است. هنگامی‌که پلاک‌ها پاره می‌شوند می‌توانند در جریان خون حرکت کنند، که این حرکت در جریان خون کرونری علائمی را به دنبال دارد مثل درد قلبی، و درنهایت آنژین ناپایدار و اختلال در عملکرد میوکارد و سکته که در کمتر از 50% موارد روی می‌دهد (12،20).
در بررسی‌های پاتولوژیک بیشتر علل میکروآناتومیک پلاک‌هایی که باعث انسداد نمی‌شوند شناخته‌شده است. یک ضایعه سطحی آندوتلیوم یا پارگی آشکار پلاک یا شکاف آن در تشکیل لخته مقصر شناخته شده‌اند. پارگی کلاهک فیبروزی پلاک باعث می‌شود عوامل انعقادی جریان خون با عوامل نسجی که قدرت لخته‌زایی دارد و توسط ماکروفاژهای کف‌آلود هسته غنی پلاک تولید می‌شود، تماس پیدا کنند. اگر لخته‌ای که ایجاد می‌شود، غیر انسدادی یا گذرا باشد، ممکن است تخریب پلاک باعث علامتی نشود و یا علائم ایسکمی مثل آنژین در حال استراحت ایجاد نماید.
در بررسی‌های شکل شناسی مشخص شده است که در محل پارگی پلاک، ماکروفاژها و لنفوسیت‌های T غالب هستند و تعداد سلول‌های عضلانی صاف در این مکان کم است. سلول‌هایی که در محل پارگی تجمع می‌یابند، علائم فعالیت‌های التهابی را در خود دارند. واسطه‌های التهابی ممکن است باعث تنظیم فرآیندهایی شوند که یکپارچگی کلاهک فیبرو و درنتیجه تمایل به پارگی را تنظیم نمایند.
سایتوکاین‌هایی که از ماکروفاژهای فعال (مثل TNF-Tو IL-1 و IL-6) منشأ گرفته‌اند همراه با اینترفرون گاما مشتق از سلول‌های T باعث پیدا شدن پروتئین‌هایی می‌شوند که می‌توانند ماده‌ی زمینه‌ای خارج سلولی کلاهک فیبروزی پلاک را تجزیه کنند. این فرآیندها احتمالاً باعث ضعیف شدن پوشش و درنتیجه افزایش تمایل به پارگی آن می‌شوند (20).
ریسک فاکتورهای آترواسکلروزیس
در جدول یک تمام ریسک فاکتورهای سنتی و جدید بیماری‌های قلبی – عروقی اشاره شده است (20)
جدول 1: ریسک فاکتورهای سنتی و جدید بیماری‌های قلبی – عروقی (20)
ریسک فاکتورهای سنتیریسک فاکتورهای جدیدسن بالاافزایش حجم خارج سلولیجنس مذکرکمبود ویتامین Bافزایش فشارخونآنمیدیابت ملیتوساسترس اکسیداتیوسیگار کشیدنالتهابدیس لیپیدمیهموسیستئینهیپرتروفی بطن چپسوءتغذیهعدم فعالیت فیزیکیفاکتورهای ترومبوژینکمنوپوزاختلال در خوابسابقه خانوادگی مثبتتوکسین‌های اورمیک
که در ذیل برخی از این ریسک‌فاکتورها توضیح داده شده‌اند.
ریسک فاکتورهای سنتی
هیپرتانسیون
هیپرتانسیون به‌عنوان فشارخون سیستولیک بالای mmHg 140 یا فشار دیاستولیک بالای mmHg 90، براساس دو یا بیش از دو بار اندازه‌گیری تعریف می‌گردد و به انواع زیر طبقه‌بندی می‌شود.
طبیعی: سیستولیک کمتر از mmHg 120 و دیاستولیک کمتر از mmHg 80
پیش هایپرتانسیون: سیستولیک mmHg 139-120 و دیاستولیک mmHg 89-80
مرحله یک: سیستولیک 140 تا mmHg 159 و دیاستولیک 90 تا mmHg 99
مرحله دو: سیستولیک بیشتر یا مساوی mmHg 160 و دیاستولیک بیشتر یا مساوی mmHg 100
هیپرتانسیون عامل خطر اصلی بیماری آترواسکلروتیک قلبی – عروقی، نارسایی قلب، سکته مغزی، نارسایی کلیه است. هایپرتانسیون موجب مرگ‌ومیر یا ناتوانی می‌شود که بالاتر رفتن فشار سیستول و دیاستول افزایش می‌یابند. فشارخون بالا برای مدت طولانی به عروق خونی اندام‌های هدف (قلب، کلیه، مغز، چشم‌ها) صدمه میزند.

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

مطالعات اپیدمیولوژیک، رابطه فشارخون بالا و خطر آترواسکلروز را تأیید می‌کنند. مطالعات بالینی نشان می‌دهند که دارودرمانی فشارخون بالا می‌تواند خطر سکته مغزی و نارسایی قلبی را کاهش می‌دهد. مطالعات جدیدتر نیز کاهش خطر بیماری کرونری قلب (CVD) از طریق درمانی فشارخون به‌ویژه مهار سیستم رنین-آنژیوتانسین را نشان داده‌اند (8).
اختلال در چربی‌های خون
اختلال در لیپوپروتئین‌های پلاسما و متابولیسم آن‌ها بیش از سایر عوامل خطرساز در آترواسکلروز بررسی شده و نقش آن به اثبات رسیده است.
افزایش میزان کلسترول، عمدتاً لیپوپروتئین با چگالی پایین (LDL) با تسریع روند آترواسکلروزیس همراه است. لیپوپروتئین با چگالی بالا (HDL) برعکس نقش محافظت‌کننده داشته و بین سطح خونی آن و خطر بیماری کرونری قلب رابطه معکوس وجود دارد. افزایش غلظت تریگلیسریدها اغلب با کاهش سطح HDL همراه است و یک فاکتور خطر مستقل به‌حساب می‌آید افزودن درمان دارویی به رژیم غذایی و اقدامات غیردارویی دیگر، خطر قلبی-عروقی را در بیماران دچار آترواسکلروز تثبیت‌شده، کاهش می‌دهد (31،21).
افزایش سن
میزان شیوع بیماری کرونری قلب، با افزایش سن افزایش می‌یابد. در تمام سنین میزان شیوع در مردان بیشتر از زنان است. به‌طور متوسط تظاهرات بالینی در مردان، 10 سال زودتر از زنان (البته تا قبل از سن یائسگی) بروز می‌کند (12).
دیابت
دیابت قندی یک معادل خطر بیماری کرونری قلب می‌باشد و اکثر بیماران مبتلا به دیابت به دلیل آترواسکلروز و عوارض آن فوت می‌کنند.
اغلب همراه با دیابت قندی، عوامل خطر دیگری نیز وجود دارند که عبارت‌اند از دیس لیپیدمی، هیپرتانسیون و چاقی. به این گروه از عوامل خطر، سندرم متابولیک می‌گویند و اگر بیماری دچار سندرم متابولیک باشد، خطر ابتلا به بیماری آترواسکلروتیک در وی افزایش می‌یابد (10).
ریسک فاکتورهای جدید
فاکتورهای ترومبوژینک و فیبرینولیز
ترمبوز درنهایت، خطرناک‌ترین عارضه آترواسکلروزیس محسوب می‌شود، تمایل به تشکیل لخته و یا لیز آن آشکارا بر تظاهرات آترواسکلروز تأثیر می‌گذارند.
ترومبوزی که به‌وسیله پارگی آتروم ایجاد می‌گردد، پس از بهبود می‌تواند رشد پلاک را تسریع کند (9).
هموسیستئین
مطالعات بسیاری رابطه افزایش هموستئین را با حوادث کرونر نشان داده‌اند. چندین جهش در آنزیم‌های دخیل در تجمع هموسیستئین با ترومبوز و در بعضی مطالعات با خطر کرونر مرتبط بوده‌اند. سطوح پایین هموسیستئین به‌طور طبیعی در خون یافت می‌شوند. (چmol/L15-5) و نقص ژنتیکی در آنزیم متابولیزه کننده آن باعث افزایش قابل‌ملاحظه در سطح آن می‌شود که منجر به افزایش سرعت حوادث ترومبوتیک شامل سکته مغزی و ترومبوز وریدی می‌شود (11).
مطالعات در مدل‌های حیوانی نشان داده که افزایش سطح هموسیستئین منجر به افزایش استرس اکسیداتیو می‌شود، همچنین باعث آسیب عملکرد اندوتلیال و افزایش ترومبوز می‌شود که درکل منجر به آترواسکلروز می‌گردد (12).
التهاب
امروزه شواهدی نشان می‌دهند که شاخص‌های التهاب با خطر کرونر مرتبط هستند. CRP11 که یک نشانگر التهاب می‌باشد ممکن است در افزایش احتمال پارگی پلاک یا تشکیل لخته سهیم باشد (24).
سطح سرمی CRP در افرادی که بیماری قلبی – عروقی دارند، 2 برابر بالاتر از افراد نرمال و در افرادی که دچار اختلال عملکرد میوکارد هستند، 4 برابر بالاتر هست ولی همچنان مکانیسم مسئول برای ارتباط بین CRP و بیماری‌های قلبی – عروقی هنوز مشخص نشده است (9).
Hs-CRP یک فاکتور التهابی غیراختصاصی می‌باشد که ارتباط آن با بیماریهای قلبی – عروقی به‌عنوان یک فاکتور خطر در مطالعات مختلف نشان داده‌شده است. همچنین مطالعات بیانگر نقش مهم التهاب در ناپایداری پلاک‌های آترواسکلروزیس می‌باشد.
در بین سایتوکاین‌های التهابی (IL-1, IL-6, TNF-() نقش مهمی را در ایجاد و ناپایداری پلاک‌ها ایجاد می‌کنند (41).
یکی دیگر از فاکتورهای خطر جدید استرس اکسیداتیو است. استرس اکسیداتیو عدم تعادل میان تولید گونه‌های فعال اکسیژن و دفاع آنتی‌اکسیدانی بدن است، گونه‌های فعال اکسیژن شامل رادیکال‌های آزاد و پراکسیدهایی هستند که می‌توانند باعث آسیب رساندن به پروتئین‌ها، چربی‌ها، کربوهیدرات‌ها و اسیدهای نوکلئیک گردند(60). در مطالعات متعدد درون تنی و برون تنی ذکرشده است که کروسین قادر است سلول یا بافت را در برابر آسیب‌های ناشی از استرس اکسیداتیو حفاظت کند. مکانیسم‌هایی چون اثر آنتی‌اکسیدانی و فعالیت جاروب کنندگی رادیکال‌های آزاد، افزایش محتوای گروه‌های تیول داخل سلولی و القای سنتز گلوتاتیون، تقویت سیستم دفاع آنتی‌اکسیدانی و مهار لیپید پراکسیداسیون جهت عملکرد حفاظتی کروسین در مطالعات مختلف ذکر شده‌اند(60).
فصل چهارم:
درمان سندرم متابولیک، زعفران و کروسین
درمان سندرم متابولیک
اولین خط درمان سندرم متابولیک شامل تغییرات درمانی در سبک زندگی، با هدف افزایش فعالیت فیزیکی، اصلاح رژیم غذایی و کاهش وزن است. هنوز مشخص نشده است که فعالیت فیزیکی و محدودیت دریافت کالری می‌تواند از ابتلا به دیابت پیشگیری کند ولی اثرات مثبتی بر میزان چربی خون، آرترواسکلروز و نقایص مربوط به دیواره عروقی داشته است. اخیراً منابع بر اهمیت کنترل و درمان افزایش فشارخون تأکیددارند، زیرا معتقدند که با پایین آمدن فشارخون سایر عوامل خطر نیز کاهش می‌یابد (13-8).
شواهد مبنی بر این است که عوامل خطری همچون فشارخون بالا و دیابت که مسبب اختلالات پیچیده‌تری هستند، بیشتر کنترل می‌شوند. حدس زده می‌شود که شیوع بالای سندرم متابولیک در بین جمعیت ایرانی به دلیل شیوع بالای هیپر تریگلیسیریدمی باشد که به‌طور طبیعی علائم خاصی ندارد و بنابراین کمتر درمان می‌شود (8).

مطالعات توافق دارند که هدف از درمان سندرم متابولیک کاهش بروز بیماری‌های آرترواسکلروتیک است. اگرچه اصلاح شیوه‌ی زندگی (کاهش وزن، ورزش و فعالیت فیزیکی منظم) ازجمله مداخلات دارویی مؤثر در درمان این اختلال می‌باشند، اما در برخی موارد اصلاح شیوه زندگی به‌تنهایی در کنترل این اختلال موفق نبوده و نیاز به درمان‌های دارویی به‌منظور کنترل عوامل خطرساز نیز ضروری به نظر می‌رسد. درمان‌های رایج برای درمان بیماران مبتلا به سندرم متابولیک استفاده از داروهای خاصی مانند استاتینها، فیبراتها، متفورمین و تیازولیدیندازها است (13).
همچنین یکی از درمان‌های احتمالی سندرم متابولیک می‌تواند کمک گرفتن از طب سنتی و استفاده از مواد گیاهی باشد. افرادی که رژیم گیاهخواری دارند در مقایسه با افراد غیر گیاهخوار، چاقی ندارند و سطح کلسترول تام و LDL پلاسما بسیار پایین‌تر و اسیدهای چرب اشباع‌نشده پلاسما بالاتر است. علاوه بر این سطح بالاتری از ترکیبات محافظت‌کننده با فعالیت آنتی اسکلروتیک مانند از قبیل آنتیاکسیدانها، در افراد گیاهخوار دیده شده است. در مطالعه LHT در گروه گیاهخوار کاهش قابل‌توجهی در کلسترول تام، LDL، همچنین در دفعات، مدت و شدت آنژین و برگشت ضایعات آترواسکلروز دیده شده است (17 و 18).
یکی از گیاهانی که می‌تواند به‌منظور پیشگیری از عوارض فوق موردتوجه قرار گیرد، زعفران و ماده مؤثره استخراج‌شده از آن یعنی کروسین است.
زعفران
مقدمه:
زعفران با نام عمومی Saffron و نام علمی Crocus sativus گران‌بهاترین ادویه موجود در روی کره زمین است. گیاهی کوچک و چندساله از خانواده زنبق Iridaceae)) به ارتفاع ۳۰ –۱۰ سانتی‌متر و پیازدار، بدون ساقه و پایا است. گل‌ها بسیار زیبا و دارای ۶ گل برگ هستند. گل‌ها دارای ۳ پرچم و یک مادگی است. قسمت مورد استفاده این گیاه، انتهای خامه و کلاله سه‌شاخه است که به نام زعفران مشهور و دارای بوی معطر با طعم کمی تلخ است (1).
تنها گیاهی است که واحد خریدوفروش آن به‌جای تن و کیلوگرم مثقال و گرم است. از ویژگی‌های بارز این گیاه ظهور گل آن قبل از هر اندام رویشی دیگر، شروع رشد آن در پاییز، رشد آن در بهار، عدم تولید گل‌ها کامل فراوان و ضرورت برداشت گل آن در صبح قبل از گرم شدن هواست (2).
امروزه به‌جز ایران مهم‌ترین کشورهای تولیدکننده زعفران، اسپانیا، یونان، هند و مراکش می‌باشند سالیانه حدود ۲۵۰ تن زعفران در جهان تولید می‌شود که ۲۰۰ تن آن مربوط به ایران است (3).
زعفران در منطقه آب و هوایی مدیترانه و غرب آسیا از عرض جغرافیایی ۳۰ الی ۵۰ درجه شمالی و طول جغرافیایی ۱۰ در جه غربی تا ۸۰ درجه شرقی در مناطق بسیار کم باران ایران- توران که دارای زمستان سرد و تابستان گرم هستند گسترش دارد. (1-3).
دانشکده داروسازی مشهد با دارا بودن آزمایشگاه‌های تخصصی شامل سم‌شناسی، فارموکولوژی، نانوبیوتکنولوژی، فارماکوگنوزی، صنعتی، میکروبیولوژی، اشکال دارویی، روش‌های نوین دستگاهی، شیمی دارویی و نیز با برخورداری از دستگاه‌های پیشرفته و وجود اساتید متخصص و مجرب در زمینه‌های گوناگون علوم دارویی و سم‌شناسی و همچنین در دست داشتن منابع اطلاعاتی و نیز ارتباط با مراکز و پایگاه‌های علمی معتبر بین‌المللی پروژه‌ها و پایان‌نامه‌های تحقیقاتی بسیار ارزشمند در خصوص زعفران و ماده مؤثره آن کروسین در زمینه‌های خواص درمانی و فارماکولوژیک مثل اثر ضدافسردگی، ضدتشنج، ضدالتهابی، ضدسرطان و نیز سم‌شناسی و…. به انجام رسانیده است (116).
شکل ‏41: شکل ظاهری زعفران زراعی و اجزای آن (32)
ترکیبات شیمیایی زعفران:
ترکیبات شیمیایی عمومی:
کلاله گیاه زعفران دارای ترکیبات شیمیائی از قبیل کربوهیدرات‌هایی مثل پنتوزان، صمغ، دکسترین، گلوکز، فروکتوز و مواد معدنی، موسیلاژ، ویتامین‌ها به‌ویژه ریبوفلاوین، چربی، پروتئین، رنگدانهها شامل، آنتوسیانین، کاروتن، لیکوپن و زیگزانتین می‌باشد.
کربوهیدرات‌های موجود در زعفران عمدتاً از گروه قندهای احیاکننده بوده که حدود ۲۰ درصد وزن زعفران خشک را تشکیل می‌دهد که از میان آن‌ها وجود گلوکز، فروکتوز، ژنتیبیوز، مقادیر جزئی گزیلوز و رامنوز ثابت شده است (2).
ترکیبات شیمیایی ویژه:
شکل ‏42: ساختمان شیمیایی ترکیبات کلاله زعفران (73)
پیکروکروسین (عامل طعم):
زعفران دارای طعم تلخ و تند است. ترکیب عمده این طعم پیکروکروسین است. این ماده یک گلیکوزید فاقد رنگ است که تا حدود ۴ درصد در زعفران تازه وجود دارد و این عامل در حرارت و محیط مناسب به سافرانال تبدیل می‌گردد. بر اساس مطالعه‌ای که منحصراً روی موفقیت فضایی پیکروکروسین انجام‌گرفته است، ساختمان زیر را برای پیکروکروسین گزارش کردند (3).
شکل ‏43: ساختمان پیکروکروسین (53)
سافرانال (عامل عطر):
شکل ‏44: ساختمان سافرانال (55)
عطر زعفران مربوط به روغن‌های فرار آن است که عمده‌ترین آن سافرانال است که ۱۵-۱ درصد وزن خشک زعفران و حدود ۷۲-۵۰ درصد روغن‌های فرار آن را تشکیل می‌دهد رنگ و عطر و طعم زعفران که مؤید مرغوبیت آن است بستگی به شرایط آب هوایی و اقلیمی منطقه کشت دارد (52).
کروسین (عامل رنگ):
فرمول آن 16O44H22C بوده و ساختار آن به‌صورت زیر است.،
شکل ‏45: ساختمان کروسین (53)
رنگدانههای زعفران عمدتاً از گروه کاروتنوییدهای دارای عامل کربوکسیل می‌باشند. این رنگدانهها به‌صورت آزاد 8,8′-diapocarotene 8,8′-diacarboxilic acid و اشکال ترکیبی آن همراه با قندهای گلوکز و ژنتیبیوز به‌صورت گلیکوزیل استر وجود دارند. عمده‌ترین ترکیب ایجادکننده رنگ در زعفران کروسین است (5).
I.S.O: مقر ایزو یا سازمان بین‌المللی استاندارد در ژنو سوئیس است. ایزو یک سازمان غیردولتی است و مسئول تهیه و توسعه استانداردهای بین‌المللی برای محصولات و صنایع مختلف ازجمله زعفران است. سطوح و درجه‌های مختلف برای قدرت رنگی زعفران وجود دارد که با میزان کروسین تعیین می‌شود. زعفران درجه‌یک قدرت رنگی ۱۹۰ یا بالاتر دارد. این درجه‌بندی با اندازه‌گیری قدرت رنگ‌آمیزی, مزه تلخ و حلالیت در آب, رطوبت و مواد فرار, خاکستر تام و محتوای فیبری (رشته) و … سنجیده می‌شود (5).
کروسین فعال‌ترین ترکیب بیولوژیکی زعفران و یک کارتنوئید قرمزرنگ و محلول در آب است که دارای چهار فرم ایزومری بیشترین کروسین موجود در زعفران کروسین ۱ می‌باشد که یک ترکیب با فعالیت بیولوژیکی بسیار بالایی است. کروسینها درواقع مشتقات گلوکوزیدی ترانس کروستینها بوده و یک ترکیب قابل‌استخراج از کلاله‌های زعفران می‌باشند که البته دارای پایداری و دوام پایینی بوده و طی مراحل مختلف تهیه و نگهداری زعفران به ترکیبات دیگری تبدیل می‌شوند که این عمل سبب کاهش ارزش کیفیتی زعفران می‌گردد. مشتقات کروسین به‌ویژه کروسین ۱ سبب جلوگیری از رشد تومورها شده و میزان انتشار اکسیژن به مویرگ‌های سلول‌های آندوتلیوم و بافت‌های دیگر را افزایش می‌دهند. کروسینها یا با نابود کردن سلول‌های سرطانی و یا به تعویق انداختن شروع حالت سرطان‌زایی تومورها، سبب کنترل تومورها می‌گردند. کروسین یک کارتنوئید ۲۰ کربنه و دیکربوکسیلیک است که به‌صورت استر گلوکوزیل در کلاله زعفران یافت می‌شود. کروستین نیز مانند کروسین خاصیت تسکین دهندگی داشته و با تولید رادیکال‌های آزاد سبب ممانعت از بروز حالت سرطانی سلول می‌گردد. کروستین یک کارتنوئید محلول در آب بوده و یک ماده رنگ دهنده به‌صورت زردرنگ است (3).
از کل میزان کروستین موجود در زعفران ۹۴ درصد آن به‌صورت ترکیب گلیکوزیدی در کروسین و مقدار ۶ درصد آن به‌صورت کروستین آزاد وجود دارد. قدرت رنگی زعفران که به مجموع ترکیبات ذکرشده مربوط است، به شیوه‌های مختلف ازجمله اسپکتروفتومتری، H.P.L.C و T.L.C قابل‌اندازه‌گیری است. بر اساس استاندارد ملی ایران و استاندارد بین‌المللی زعفران، قدرت رنگی زعفران به‌وسیله اسپکتروفتومتر و با اندازه‌گیری میزان جذب عصاره آبی آن در طول‌موج ۴۴۰ نانومتر اندازه‌گیری می‌شود. به نظر می‌رسد که باگذشت زمان و افزایش مدت نگهداری زعفران، به‌ویژه تحت شرایط نامناسب، به‌تدریج از میزان دی استرهای کروستین کاسته شده و بر مقدار استرها و کروستین آزاد افزوده می‌شود و شدت رنگ نیز کاهش می‌یابد. برای استخراج و جداسازی ترکیبات مؤثره زعفران حلال‌های آب و پس‌ازآن اتانول ۵۰ درصد نتایج بهتری را به دنبال داشتند (3).
فارماکوکینتیک کروسین
کروسین پس از تجویز خوراکی در موش صحرایی در روده به کروستین هیدرولیز می‌شود و کروستین جذب خون می‌شود. درحالی‌که کروسین جذب نشده، در پلاسما یافت نمی‌شود و عمدتاً از روده دفع می‌شود. هم‌چنین با تجویز دوزهای مکرر کروسین از راه خوراکی، کروستین در پلاسما تجمع نمی‌یابد(33).


خرید و فروش ضایعات :آهن،مس،آلومینیوم،پلاستیک و…

 تمامی اجسامی که در اطراف ما وجود دارد و از انها استفاده میکنیم ممکن است رویداد هایی مانند: شکستن، تبخیر شدن، زنگ زدن (برای آهن آلات)، آب رفتگی و صدمه دیدن و سایر موارد دیگر، برای آنها رخ دهد که این رویداد ها باعث ضایع شدن و از بین رفتن بخشی از آن کالا میشود و به آن ضایعات گفته میشود.

انواع ضایعات

ضایعات را به دو دسته کلی تقسیم میکنند:
1) ضایعات عادی
2) ضایعات غیرعادی

ضایعات عادی

ضایعاتی هستند که با توجه به ماهیت عملیات تولیدی به وجود میایند و پیشگیری و جلوگیری از وقوع چنین عملیاتی غیرممکن است و خواه ناخواه این‌ رویداد رخ میدهد.

ضایعات غیرعادی

ضایعاتی هستند که به دلایل مختلفی چون نبود مهارت لازم کارگران و یا به
صورت غیرعادی در تولید ،ایجاد می شود را به عنوان ضایعات غیرعادی میشناسند.
باید دقت داشته باشیم که ضایعات غیرعادی را در حسابی با عنوان
ضایعات غیرعادی شناسایی و ثبت می نمایند و در نهایت به سود و زیان نقل می دهند.

 

ضایعات آهن

ضایعات آهنی مهمترین و بیشترین بخش باقی مانده پس ازجریان تخریب و ساخت و ساز یک ساختمان است و می‌تواند بخش زیادی از هزینه خرج شده طی ساخت ساختمان را با فروش ضایعات آهنی جبران کنند.قیمت ضایعات در تهران  خوشبختانه ساختار آهن به صورتی است که استفاده از آن برای پروژه‌های بلند مدت امکان پذیر است و به طور معمول خوردگی و زنگ زدگی کامل آن به یک زمان بسیار طولانی نیاز دارد.

پس زمانیکه یک ساختمان تخریب می‌شود و امکان بازیافت ضایعات آهن استفاده شده در آن فراهم می‌شود، اگر از تخریب ظاهری آن بگذریم، می‌توان نتیجه گرفت که ویژگی‌های فیزیکی و شیمیایی آن تا حد بسیار بالایی حفظ شده و تنها بخش کوچکی از قسمت‌های سطحی آن دچار خوردگی شده و از بین رفته.
جالب است بدانید که ضایعات آهن به طور اختصاصی به آهن آلات باقی‌مانده از جریان تخریب منتهی نمی‌شوند و انکان دارد در طول زمان مختلف بعضی از وسایل خانه قدیمی شده و یا با وسایل جدید و مدرن جایگزین شود. به همین دلیل می‌توان آن وسایل قدیمی تر را نیز بازیافت کرد و از هزینه به دست آمده از آن در موارد مورد نیاز استفاده کرد.

 

ضایعات المینیوم

اگر قصد داشته باشیم که ضایعات آلومینیوم را فقط به ساخت و ساز و تخریب یک ساختمان ربط دهیم، می‌توان نتیجه گرفت که تنها بخش کوچکی از آن از این حوزه به دست می‌آید. حقیقتا اگر به ساختمان های اطراف خود توجه کنیم، درخواهیم یافت که تنها بخش‌هایی مانند درها و پنجره ها و شاید چند ابزار محدود خانگی از آلومینیوم ساخته شده باشند. در حالی که در دیگر بخش‌های صنعتی و خصوصا در حوزه حمل و نقل درصد استفاده از آلومینیوم بسیار بیشتراز ساخت و ساز ساختمانی بوده و امکان بازیافت آنها نیز به مراتب بیشتر است.

 به همین دلیل می‌توان ادعا کرد که ضایعات آلومینیوم از بخش‌های مختلف و متعددی جمع آوری می‌شود که حوزه ساخت و ساز ساختمانی و حوزه حمل و نقل اصلی‌ترین و مهم ترین تولید کننده آنها به شمار می‌رود.
بزرگ‌ترین برتری آلومینیوم نسبت به سایر فلزات در این است که در اثر واکنش با اکسیژن هوا تولید یک لایه چسبناک و نفوذ ناپذیر می‌کند که از خوردگی لایه‌های زیرین جلوگیری می‌کند و در نتیجه آلومینیوم برای سالهای زیادی قابل استفاده است. بازیافت ضایعات آلومینیوم نسبت به آهن در سطح کیفی بیشتری نصیب فرد می‌کند.

ضایعات مس

ماده مس به دلیل خصوصیات خاص و منحصر به فرد خود توانایی بالایی در انتقال گرما و انتقال جریان الکتریسیته دارد. به همین دلیل گفته شده بیشتر استفاده عمده آن به تولید مسیرهای ارتباطی مانند سیم و کابل همچنین تولید ظروف مسی برمی‌گردد.

 پس برای بازیافت ضایعات مس می‌توان نتیجه گرفت که این دو مورد منبع اصلی تولید آنها هستند. سیم‌های مسی و حتی ظروف مسی میزان خوردگی بسیار کمی دارند در جریان بازیافت درصد بیشتری از آنها گردآوری می‌شود. این موضوع کمک می‌کند که مس به دست آمده نسبت به مقدار مس مصرف شده ، تفاوت قیمت آنچنانی نداشته باشد و باعث بازگشت سرمایه زیاد و قابل توجه ای به فروشندگان میشود.

 

آدرس سایت :

خرید ضایعات